Konference: 2006 XXX. Brněnské onkologické dny a XX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Genitourinární nádory
Téma: Karcinom prostaty
Číslo abstraktu: 140
Autoři: Ivan Kolombo; prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.; R. Štuková; Jitka Kolombová; J. Porš; R. Pabišta; M. Poršová
Úvod a cíl
Karcinom prostaty (PC) je nejčastějším maligním nádorem mužů a druhou nejčastější příčinou úmrtí na maligní onemocnění v řadě vyspělých zemích. Přes pokroky v diagnostice je stále značná část nemocných diagnostikována v pokročilém stádiu nebo PC progreduje po předchozí léčbě lokalizovaného onemocnění. Nejčastějším místem metastáz je skelet. Skeletální komplikace (SREskeletal related events) navozené metastázami či protinádorovou léčbou u pacientů s PC jsou časté a zhoršují kvalitu života a statisticky významně zkracují dobu přežívání nemocných. Při významném patologickém nálezu ohrožujícím skelet (metastázy, osteoporóza a „bone hunger syndrom“syndrom kostního hladu) s rizikem vzniku SRE je indikována komplexní léčba ve spolupráci urologa, onkologa a osteologa. Recentně vznikají doporučení využívající denzitometrii a osteomarkery k posouzení stupně skeletálního postižení s cílem snížit riziko těchto komplikací. Cílem práce je posoudit míru patologických nálezů a zajistit léčbu pro nemocné se signifikantním rizikem SRE.
Materiál a metodika
V období od srpna 2004 do ledna 2006 bylo vyšetřeno celkem 72 nemocných ve věku 54-90 let (průměrný věk 73 let) s histologicky potvrzeným karcinomem prostaty. Celkem 25 nemocných bylo léčeno kontinuální androgenní deprivací (maximální androgenní blokáda u 15 nemocných a monoterapie antiandrogeny u 10 nemocných) s průměrnou dobou trvání léčby 25 měsíců (3-137 měsíců). Celkem 47 nemocných bylo dříve léčeno pro lokalizovaný PC. 17 nemocných bylo léčeno aktinoterapií (EBRT) a 30 nemocných bylo léčeno chirurgicky (RAPE – radikální prostatektomie). Jednalo se o nemocné s PC, u kterých byla na základě anamnézy, klinického či laboratorních nálezu vysloveno podezření na možnost skeletálního postižení. U těchto nemocných bylo provedeno podrobnější vyšetřeni se zaměřením na rozsah skeletálního postižení. Kromě standardně prováděné scintigrafie skeletu a stanovení PSA bylo dále doplněno denzitometrické vyšetření skeletu (DEXA – dual energy X-ray absorptiometry) a vyšetření kostního metabolismu osteomarkery. Byla měřena hodnota denzity kostního minerálu (BMDBone Mineral Density) a ke stanovení osteoporózy byla užita kritéria WHO, využívající směrodatné odchylky s poklesem hodnoty T skóre o více než – 2,5. Stanovení relativního rizika zlomenin bylo za významné posouzeno v případě věkově vztažené směrodatné odchylky s poklesem hodnoty Z skóre na 2,7. Byly sledovány laboratorní parametry umožňující posoudit stav kostní formace a resorpce: sérová kostní alkalická fosfatáza (S-kostní ALP, referenční interval 0,21-1,23 ukatl/l), osteokalcin (BGP -bone gla protein, referenční interval 11-43 ug/l), propeptid kolagenu I monomer PINP (PINP, referenční interval 16-74 mg/l), sérový metabolit kolagenu betaCrossLaps (beta-CTx, referenční interval 0,01-0,70 ug/l), kalcium v séru (S-Ca, referenční interval 2,06-2,55 mmol/l), anorganický fosfor v séru (S-P, referenční interval 0,65-1,6 mmol/l), sérový albumin (S-Alb, referenční interval 35-48 g/l), sérový kreatinin (S-Kr, referenční interval 62-106 umol/l), testosteron (T, referenční interval 5,8-25,9 nmol/l) a parathormon (PTH, referenční interval 15-65 ng/l). Zároveň bylo provedeno vyšetření vzorku z 24hodinového sběru moči na odpady kalcia calcium (UCa, referenční interval 2,5-5 mmol/24hod), fosforu (U-P, referenční interval 3,2-129 mmol/24hod) a kreatininu (U-Kr, referenční interval 8,8-15 mmol/24hod). V případě zjištění významného patologického nálezu na skeletu, který by nemocného mohl ohrozit rozvojem SRE byla zahájena komplexní léčba ve spolupráci s onkologem a osteologem. Kromě běžných perorálních medikamentózních režimů (vitamin D a kalcium) zaměřených na zlepšení stavu skeletu, byla prováděna příslušná protinádorová léčba (androgenní deprivace) a byla využita také intravenózní aplikace zoledronátu.
Výsledky
Osteoporóza byla zjištěna u 30 nemocných a u dalších 13 nemocných byla zjištěna osteopenie. Výskyt osteoporózy představoval 41,6 %. Průměrná hodnota T skóre min. pro všechny nemocné byla – 2,46. Mezi nejčastější laboratorní patologické nálezy patřila hyperaparatyreóza a hypokalciurie. Hyperaparatyreóza byla zjištěna u 21 nemocných (29,2 %) a hypokalciurie byla nalezena u 37 (51,4 %) nemocných. U celkem 16 nemocných s metastatickým postižením skeletu, osteoporózou a signifikantním rizikem SRE byla zahájena léčba zoledronátem 4 mg i.v. ve 4týdenních intervalech, spolu s aplikací kalcia a colecalciferolu (500 mg kalcia a 400 IU colecalciferolu /den). Dalších 25 nemocných s rizikem SRE na podkladě kostní demineralizace bylo léčeno kalciem a colecalciferolem, případně syntetickým lososím kalcitoninem. Během sledovaného období nebyl zaznamenán žádny klinicky relevantní nežádoucí účinek léčby, který by vyžadoval ukončení terapie SRE. Compliance, tolerance a efekt tohoto komplexního léčebného postupu byl pozitivně vnímán všemi nemocnými. Progrese osteoporotických kolapsů obratlových těl v oblasti bederní páteře při komplexní léčbě byla zaznamenána u jednoho nemocného. U dvou nemocných musela být kromě analgetik ještě provedena aplikace radioizotopu Samaria k potlačení skeletálních bolestí. V průběhu sledování zemřeli 4 nemocní (2 na progresi maligního onemocnění, jeden nemocný na kardiovaskulární příhodu a jeden nemocný na multiorgánové selhání při sterkorální peritonitidě).
Závěr
Dle našich zkušeností je vyšetření skeletu u nemocných léčených pro PC pomocí denzitometrie DEXA a laboratorním vyšetřením kostního metabolismu (zejména PTH a U-Ca) užitečné a přínosné pro identifikaci nemocných ohrožených osteoporózou a syndromem kostního hladu. Tito nemocní mají signifikantní riziko SRE a nejvíce profitují z časně zahájené léčby. Komplexní přístup k prevenci a léčbě SRE u nemocných s PC je nemocnými dobře tolerován a je dobře realizovatelný v ambulantní mezioborové praxi.
Karcinom prostaty (PC) je nejčastějším maligním nádorem mužů a druhou nejčastější příčinou úmrtí na maligní onemocnění v řadě vyspělých zemích. Přes pokroky v diagnostice je stále značná část nemocných diagnostikována v pokročilém stádiu nebo PC progreduje po předchozí léčbě lokalizovaného onemocnění. Nejčastějším místem metastáz je skelet. Skeletální komplikace (SREskeletal related events) navozené metastázami či protinádorovou léčbou u pacientů s PC jsou časté a zhoršují kvalitu života a statisticky významně zkracují dobu přežívání nemocných. Při významném patologickém nálezu ohrožujícím skelet (metastázy, osteoporóza a „bone hunger syndrom“syndrom kostního hladu) s rizikem vzniku SRE je indikována komplexní léčba ve spolupráci urologa, onkologa a osteologa. Recentně vznikají doporučení využívající denzitometrii a osteomarkery k posouzení stupně skeletálního postižení s cílem snížit riziko těchto komplikací. Cílem práce je posoudit míru patologických nálezů a zajistit léčbu pro nemocné se signifikantním rizikem SRE.
Materiál a metodika
V období od srpna 2004 do ledna 2006 bylo vyšetřeno celkem 72 nemocných ve věku 54-90 let (průměrný věk 73 let) s histologicky potvrzeným karcinomem prostaty. Celkem 25 nemocných bylo léčeno kontinuální androgenní deprivací (maximální androgenní blokáda u 15 nemocných a monoterapie antiandrogeny u 10 nemocných) s průměrnou dobou trvání léčby 25 měsíců (3-137 měsíců). Celkem 47 nemocných bylo dříve léčeno pro lokalizovaný PC. 17 nemocných bylo léčeno aktinoterapií (EBRT) a 30 nemocných bylo léčeno chirurgicky (RAPE – radikální prostatektomie). Jednalo se o nemocné s PC, u kterých byla na základě anamnézy, klinického či laboratorních nálezu vysloveno podezření na možnost skeletálního postižení. U těchto nemocných bylo provedeno podrobnější vyšetřeni se zaměřením na rozsah skeletálního postižení. Kromě standardně prováděné scintigrafie skeletu a stanovení PSA bylo dále doplněno denzitometrické vyšetření skeletu (DEXA – dual energy X-ray absorptiometry) a vyšetření kostního metabolismu osteomarkery. Byla měřena hodnota denzity kostního minerálu (BMDBone Mineral Density) a ke stanovení osteoporózy byla užita kritéria WHO, využívající směrodatné odchylky s poklesem hodnoty T skóre o více než – 2,5. Stanovení relativního rizika zlomenin bylo za významné posouzeno v případě věkově vztažené směrodatné odchylky s poklesem hodnoty Z skóre na 2,7. Byly sledovány laboratorní parametry umožňující posoudit stav kostní formace a resorpce: sérová kostní alkalická fosfatáza (S-kostní ALP, referenční interval 0,21-1,23 ukatl/l), osteokalcin (BGP -bone gla protein, referenční interval 11-43 ug/l), propeptid kolagenu I monomer PINP (PINP, referenční interval 16-74 mg/l), sérový metabolit kolagenu betaCrossLaps (beta-CTx, referenční interval 0,01-0,70 ug/l), kalcium v séru (S-Ca, referenční interval 2,06-2,55 mmol/l), anorganický fosfor v séru (S-P, referenční interval 0,65-1,6 mmol/l), sérový albumin (S-Alb, referenční interval 35-48 g/l), sérový kreatinin (S-Kr, referenční interval 62-106 umol/l), testosteron (T, referenční interval 5,8-25,9 nmol/l) a parathormon (PTH, referenční interval 15-65 ng/l). Zároveň bylo provedeno vyšetření vzorku z 24hodinového sběru moči na odpady kalcia calcium (UCa, referenční interval 2,5-5 mmol/24hod), fosforu (U-P, referenční interval 3,2-129 mmol/24hod) a kreatininu (U-Kr, referenční interval 8,8-15 mmol/24hod). V případě zjištění významného patologického nálezu na skeletu, který by nemocného mohl ohrozit rozvojem SRE byla zahájena komplexní léčba ve spolupráci s onkologem a osteologem. Kromě běžných perorálních medikamentózních režimů (vitamin D a kalcium) zaměřených na zlepšení stavu skeletu, byla prováděna příslušná protinádorová léčba (androgenní deprivace) a byla využita také intravenózní aplikace zoledronátu.
Výsledky
Osteoporóza byla zjištěna u 30 nemocných a u dalších 13 nemocných byla zjištěna osteopenie. Výskyt osteoporózy představoval 41,6 %. Průměrná hodnota T skóre min. pro všechny nemocné byla – 2,46. Mezi nejčastější laboratorní patologické nálezy patřila hyperaparatyreóza a hypokalciurie. Hyperaparatyreóza byla zjištěna u 21 nemocných (29,2 %) a hypokalciurie byla nalezena u 37 (51,4 %) nemocných. U celkem 16 nemocných s metastatickým postižením skeletu, osteoporózou a signifikantním rizikem SRE byla zahájena léčba zoledronátem 4 mg i.v. ve 4týdenních intervalech, spolu s aplikací kalcia a colecalciferolu (500 mg kalcia a 400 IU colecalciferolu /den). Dalších 25 nemocných s rizikem SRE na podkladě kostní demineralizace bylo léčeno kalciem a colecalciferolem, případně syntetickým lososím kalcitoninem. Během sledovaného období nebyl zaznamenán žádny klinicky relevantní nežádoucí účinek léčby, který by vyžadoval ukončení terapie SRE. Compliance, tolerance a efekt tohoto komplexního léčebného postupu byl pozitivně vnímán všemi nemocnými. Progrese osteoporotických kolapsů obratlových těl v oblasti bederní páteře při komplexní léčbě byla zaznamenána u jednoho nemocného. U dvou nemocných musela být kromě analgetik ještě provedena aplikace radioizotopu Samaria k potlačení skeletálních bolestí. V průběhu sledování zemřeli 4 nemocní (2 na progresi maligního onemocnění, jeden nemocný na kardiovaskulární příhodu a jeden nemocný na multiorgánové selhání při sterkorální peritonitidě).
Závěr
Dle našich zkušeností je vyšetření skeletu u nemocných léčených pro PC pomocí denzitometrie DEXA a laboratorním vyšetřením kostního metabolismu (zejména PTH a U-Ca) užitečné a přínosné pro identifikaci nemocných ohrožených osteoporózou a syndromem kostního hladu. Tito nemocní mají signifikantní riziko SRE a nejvíce profitují z časně zahájené léčby. Komplexní přístup k prevenci a léčbě SRE u nemocných s PC je nemocnými dobře tolerován a je dobře realizovatelný v ambulantní mezioborové praxi.
Datum přednesení příspěvku: 13. 5. 2006
