DCIS – diagnostický management.

Se zavedením mamografického screeningu se zvyšuje počet diagnostikovaných nízkých stadií karcinomu prsu včetně nálezů karcinomu in situ (CIS). Tento jev je někdy mamografickým screeningovým programům vyčítán jako overtreatment – s největší pravděpodobností existují i ženy, u kterých by nikdy během jejich života nedošlo k rozvoji invazivního karcinomu, přesto jsou pro CIS léčeny (operace, radioterapie).
Je-li však CIS již diagnostikován, je nutné nález řešit. Hlavním cílem by pak mělo být co nejefektivnější řešení, které pacientku uchrání od případných opakovaných operací.
Zcela dokonalá diagnóza, tedy při již zjištěném CIS i jeho přesně stanovený rozsah, může být problematická. Jen tak je však možné správně naplánovat typ operačního výkonu a pacientku uchránit od série „zbytečných“ operací.
;Autoři se ve sdělení pokusí shrnout současné možnosti mamární diagnostiky CIS (především DCIS), nastínit efektivní diagnostický algoritmus, upozornit na limitace. Zvláštní pozornost bude věnována magnetické rezonanci prsu, která se ukazuje jako metoda, která může zásadně přispět právě ke stanovení rozsahu DCIS.
Otázka diagnostiky CIS (především DCIS) je především otázkou diagnostiky mikrokalcifikací v mamografickém (MG) obraze. Ostatní případy jsou minoritní a mnohdy spíše náhodné. Opírá se o fakt, že až 50% DCIS se pojí s obrazem mikrokalcifikací, ale jen asi 20% LCIS. Na druhé straně ale mikrokalcifikace podmíněné CIS představují jen asi 20-30% všech mikrokalcifikací, ostatní jsou součástí benigních proliferativních změn mléčné žlázy. Ani zde složitost problému nekončí, známy jsou případy, kdy byl diagnostikován CIS bez obsahu mikrokalcifikací, ale ve tkáni s benigními mikrokalcifikacemi, tedy benigní mikrokalcifikace v MG obraze vedly k biopsii s výsledkem CIS (často papilární CIS).
Při variabilitě a překrývání obrazů mikrokalcifikací není jejich jednoznačné rozlišení na benigní a maligní možné. Zde do diagnostického algoritmu vstupují bioptické metody. Ustupuje se od kontroly dynamiky mikrokalcifikací kontrolní MG v kratším intervalu – obraz mikrokalcifikací především u non-high grade DCIS a LCIS může být dlouhodobě stacionární, přesto že je CIS přítomen.
Druhým základním stupněm efektivní diagnostiky CIS je výběr bioptické metody. Pokud pro mikrokalcifikace, pak vždy pod MG (stereotaktickou) kontrolou (MG nejlépe „vidí“ mikrokalcifikace, proto navádí k odběru). Důležitý je optimální způsob odběru, dostatečná reprezentativnost vzorku k minimalizaci „sampling errors“, tedy podhodnocení nálezu (ADH/ DCIS, non-high grade DCIS/ high grade DCIS, DCIS/ invazivní Ca, především mikroinvaze). To může být problém i u mamograficky zcela jednoznačně maligních mikrokalcifikací. Správná verifikace minimálně high grade DCIS nebo mikroinvaze je však zásadní, jde o případné doplnění plánované operace výkonem v axile (SNB u minimálně high grade DCIS).
Metodou volby a zlatým standardem se v diagnostice mikrokalcifikací stává vakuová mamotomie. Speciálně tvarované jehly (11G, 8G) poskytují vzorky většího objemu než srovnatelné core bioptické jehly. Má větší operační rozsah díky možné rotaci jehly a využití vakua (podtlaku – nasátí tkáně do hrotu jehly před odběrem i z větší vzdálenosti). Kontinuální odběr vzorků při stabilní poloze jehly v místě intervence umožňuje odebrat mnohonásobně větší počet vzorků (i 25-30) než při klasické core biopsii. Proti core biopsii vykazuje mamotomie velkou shodu s konečnou pooperační histologií, jen minimální počet nálezů s přehodnocením k vyššímu stupni (ADH – DCIS, DCIS – invazivní Ca). Naopak se objevuje zcela nový fenomén – finální histologie s nálezem nižším než u mamotomie (případy, kdy celý fokus DCIS či dokonce mikroinvazivní Ca kompletně odebrán při mamotomii).
Mluvíme však samozřejmě o místě biopsie, ne o celé žláze. Problémem nálezů DCIS je však často multicentricita a to i v případě, kdy mikrokalcifikace v MG obraze tvoří jen solitární drobný shluk. Jak bylo uvedeno, „jen“ asi 50% DCIS a 20% LCIS se pojí s obrazem mikrokalcifikací. Zbytek, bez mikrokalcifikací, je pro MG i UZ „němý“. Jak zde stanovit co nejpřesnější rozsah CIS a tak optimálně naplánovat rozsah operačního výkonu? Je nemožné na základě MG obrazu se solitárním, několikamilimetrovým shlukem mikrokalcifikací s verifikovaným DCIS (byť high grade) přímo indikovat mastektomii. Případy, kdy pro multicentricitu DCIS v resekátu musí být indikována druhá, případně třetí operace a konečným výsledkem je opravdu mastektomie však nejsou zcela ojedinělé.
Jak bylo uvedeno pro MG a UZ jsou tyto nálezy „němé“. Velkou výzvou jsou však pro magnetickou rezonanci (MR). Moderní MR prsu jako kontrastní dynamické technika se ve svém zobrazení opírá o fenomén neoangiogeneze. Proti MG a UZ poskytuje vedle morfologického obrazu i informaci funkční. V diagnostice DCIS se neuplatňuje jako metoda primární diagnostiky – neexistuje jednoznačný „vzor“ obrazu enhancement. Enhancement CIS může být velmi variabilní. Na druhé straně je však uváděno, že až 60-70% non-high grade DCIS a až 90% high grade DCIS má enhancement – enhancement variabilní, primárně obtížně hodnotitelné, ale přítomné. Tato skutečnost se jeví zásadní v situaci, kdy je DCIS v určité oblasti již diagnostikován (například solitární shluk mikrokalcifikací v MG obraze) – pokud je patrné stejné nebo podobné patologické enhancement i jinde ve žláze, je velmi pravděpodobné, že jde o obraz multicentrického extenzivního DCIS (tedy i v místech kde MG bez mikrokalcifikací nebo jiné patologie).

Závěr
I při úspěšné diagnóze (verifikaci) DCIS je stanovení jeho přesného rozsahu z MG a UZ problematické, často nemožné. Magnetická rezonance prsu může efektivně vstoupit do předoperačního managementu DCIS s možností přispět k optimálnímu stanovení rozsahu operačního výkonu.