Čo znamená nepriaznivá správa o zdravotnom stave pre pacienta?

Souhrn

 Příspěvek pojednává o přístupu pacientů ke sdělení onkologické diagnózy. Rakovina je druhou nejčastější příčinou úmrtí a právě zdravotníci jsou první, kdo pacientovi tuto diagnózu sdělí. Též  jsou  i  první,  kteří  zaznamenají  reakci  pacienta  na  tuto  diagnózu. Po sdělení diagnózy pacient prochází jednotlivými stádii akceptace změněného zdravotního stavu. Stádia přijetí nemoci se u pacientů velmi liší a důležitou roli zde sehrává premorbidní osobnost pacienta. Sestra je většinou osobou, které se pacient často ptá, zda jeho trápení má význam. Při  sdělení  nepříznivé  diagnózy  je  důležité  pacientům  poskytnout  pocit, že stojíme při nich a neopouštíme je.

 Klíčová slova: Pacient, rakovina, osobnost, sestra, komunikace.

Summary

 This article deals with patients' approach to receiving of oncologic diagnosis. Cancer is the second most common cause of death and medical personnel are those who inform patient about this diagnosis. They are also the first who see patient's response to this diagnosis. After diagnosis is patient going through various stages of acceptance of changed health condition. Stages of acceptance are very different and very important role plays personality of patient. Nurse is usually the person to whom patient is asking whether his suffering  has  any  meaning.  When  we  inform  patient  about  unfavourable  diagnosis it is important to provide patients with the feeling that we stand by them and do not leave them.

 Key words: Patient, cancer, personality, nurse, communication.

Úvod

 Rakovina je něčím, co bylo známo již v dávnověku. Psal o ní již Hippokrates. Skutečnost je ta, že rakovina je druhou nejčastější příčinou úmrtí. Neméně těžká je druhá skutečnost, která upozorňuje, že umírání na rakovinu trvá obvykle dlouho a někdy je spojeno s velkými bolestmi a utrpením – pacientů a lidí jim blízkým.

 Zjištění onkologické diagnózy je faktem, s nímž se pacient musí vyrovnat. Jde přitom nejen o přijetí - akceptaci (že já mám rakovinu), ale i o zvládání toho, co přichází po stanovení (potvrzení) diagnózy. Mnohé z toho se přitom dotýká nejhlubších oblastí života (Gulášová, 2009).

 Vznikem onemocnění a oznámením diagnózy se začíná u pacienta různě silný boj o zdraví, respektive o jeho udržení, na co nejvyšší možné úrovni (intenzita uvedeného procesu je  nepředvídatelná,   velmi   individuální,   tak   jako   je   individuální   samotný   pacient) se zachováním takové kvality života, se kterou by byl pacient spokojený.

 Onemocnění výrazně ovlivňuje psychiku, respektive psychické faktory působící na vznik a průběh onemocnění. Jak vidíme, souvislost je přímo úměrná a podporující nebo vyvracející psychosociální komplikace ovlivňující samotné onemocnění. Nemocný člověk se najednou ocitne v nové sociální roli – v roli pacienta. Uvedená změna, objevení se této nové sociální role v životě člověka, se zrcadlí i v tom, že v porovnání se zdravím jedincem je citlivější a psychicky labilnější. A právě na tyto aspekty máme my, zdravotničtí pracovníci, pamatovat v procesu individuálního psychologického přístupu k pacientovi a v komunikaci s ním, osobně při oznamování diagnózy, ordinovaných vyšetření, léčby a ošetřovatelské péči (Gulášová, 2009).

 Průběh   onkologického   onemocnění   si   často   vyžaduje   hospitalizaci   pacienta v nemocničním zařízení. Tehdy se dospělí, ale i dětský pacient dostává do situace, ve které prožívá nadměrnou psychickou zátěž a stres. V průběhu hospitalizace je „vytržený“ ze svého přirozeného prostředí a na určitou dobu je „přesazený do prostředí neznámého, mezi neznámé lidi, je plný očekávání a různých představ. Ty mohou být (a obvykle jsou), takové, že pacient je plný úzkosti, strachu, obav, co bude dál, jak to s ním vypadá, jestli je jeho onemocnění vůbec léčitelné, jak dlouho bude asi léčba trvat. Klade si podobné otázky, zabývá se jimi a hledá na ně odpověď. Je si třeba uvědomit, že včasným poskytnutím přiměřeného množství informací (vždy individuálně pro konkrétního pacienta) se intenzita strachu a úzkosti snižuje. Přiměřeným objasněním situace pacient získává představu o svém současném zdravotním stavu, jako i o prognóze onemocnění, a právě tyto kroky zdravotníkům pomáhají v eliminaci úzkosti   a    strachu    u    pacienta,    ze    kterých    vyplývají    nejčastější    nevědomosti, či neinformovanosti nebo se tím ponechává velký prostor fantazii pacienta jeho blízkých, kterých představy jsou často přehnané nebo naopak bagatelizující.

  V průběhu vlastního boje s onemocněním můžeme rozlišovat více aspektů:

 Zhodnocování situace, kdy se pacient potřebuje vyznat v situaci, do které se dostal, je mimořádně náročná, musí počítat i s možností, že se mu to celkem nepodaří. Nejdříve uvažuje o závažnosti onemocnění, co všechno se v důsledku onemocnění změní.

Proces adaptace, tím se rozumí přizpůsobení výsledku při zhodnocování a aktivní úprava podmínek prostředí, ve kterém se pacient nachází, zvládání bolesti, osobních problémů souvisejících s určitým vyšetřením, mezilidských vztazích, o nemocničním prostředí atd.

 Schopnost zvládat těžkosti představuje zvládnout to, co před pacientem stojí. Snaží se zvládnout svůj emociální stav, řeší vzniklé problémy a nachází smysluplnost dané situace (Křivohlavý, 1993).

 S diagnózou nádorového onemocnění se musí vyrovnat a smířit postižený pacient sám, i když  většinou při něm stojí jeho rodina,  partner, děti,  vnoučata a jiní členové užšího či širšího kruhu rodiny. Dále je tu zdravotnický tým – lékař – onkolog, sestry a jiní zdravotničtí pracovníci, kteří jsou obyčejně první, kteří mu tuto novou, pro něho zátěžovou situaci oznamují a tlumočí.

 Každému pacientovi trvá různě dlouho, než si uvědomí svoji novou situaci – skutečnost: už nejsem zdravý/á. Než se s takovou skutečností vyrovná ve svém nitru, ve své duši. Než ji přijme a odpoví si sám pro sebe: „Jak můžu, a jak se dá, s tímto onemocněním dále žít?“ Pokud se nám podaří pacienta přivést do tohoto stádia uvažování a přístupu, můžeme konstatovat, že jsme vyhráli, protože je to vnější projev vnitřního úsilí a přesvědčení pacienta, že se nevzdává, že chce bojovat se zákeřným onemocněním, že chce žít!

 Osobní vlastnosti nemocného

 Východiskem   pro   pochopení   osobních   projevů   pacienta   je   pojetí   osobnosti a vzájemného působení faktorů biologických, psychických a sociálních. Chceme-li porozumět psychickým zvláštnostem pacientů, je nutno vnímat, jakým způsobem somatické procesy, změny, situace, ve kterých se konkrétní pacient nachází, ovlivňují a formují jeho prožitky a chování. Současně s tím vystupuje i otázka, nakolik prožitky pacienta a zejména jeho silnější emoce ovlivňují průběh procesů fyziologických (Gulášová, 2009).

 Nemocný člověk se ocitá ve zvláštní situaci nejen v důsledku vlastního chorobného procesu, nýbrž i vlivem dalších psychologických a sociálních faktorů, které z onemocnění vyplývají. Tato situace může zpětně působit na vlastnosti nemocného, jeho jednání a samotný průběh  nemoci.  Zdravotník  je  zpravidla  zaměřen na  správnou  diagnostiku  a  terapii a pro značný počet nemocných se většinou nezabývá do hloubky jejich individuálními problémy. V některých okamžicích si neuvědomuje,  že nemoc nemá jen  ryze objektivní stránku, ale i subjektivní a osobnostní.

 Průběh nemoci je často ovlivněn psychickým stavem postiženého, jeho náladou, obavami a nadějí, znalostmi průběhu choroby, jeho osobnostními charakteristikami.

 Abychom nemocnému dobře porozuměli a mohli ho dobře ošetřovat, potřebujeme ho vidět jako celého člověka, jako organismus a zároveň jako osobnost s psychickými vlastnostmi i jako člena společnosti (Křivohlavý, 1994). Hovoříme zde o bio-psycho- sociální a duchovní jednotě.

 Zaměříme-li se na osobnostní vlastnosti nemocného, musíme si především ujasnit, které faktory mohou formovat jeho osobnost, které jsou schopny vyvolat specifické projevy jednání.

Faktory působící na osobnost nemocného:

•  Situačně psychologický faktor – míra v jaké pacient prožívá závažnost svojí situace jako celku i jednotlivých stránek jeho působení na něj
•  Samotný chorobný proces – některé nemoci, jejich průběh a následky mohou vyvolat přímo osobnostní změny u pacienta, například změny po úrazech hlavy, psychických onemocněních. Dochází zde ke změnám v centrálním nervovém systému a sním je spojená disharmonie osobnosti (Grumanová, 2008).
•  Sekundární vlastnosti onemocnění – zde se jedná o délku nemoci u pacienta, chemický průběh, bolestivost, následky operačních zásahů, amputace, ohrožení života atd.

Všechny tyto faktory ovlivňují:

•  emocionální prožitky u pacienta
•  hodnotovou hierarchii osobnosti u pacienta
•  životní perspektivy pacienta

Premorbidní osobnost – je osobnost před začátkem nemoci a její vlastnosti. Zjišťování těchto skutečností od příbuzných je velmi důležité, zejména při posouzení přístupu člověka k nemoci. Vnější vlivy totiž aktualizují vnitřní rysy vlastností osobnosti a její prožitkové obsahy, reakce na nemoc je pak různorodá a u dvou jedinců diametrálně odlišná. Každý člověk totiž přistupuje k nemoci s jinými vnitřními osobnostními předpoklady (Křivohlavý, 1995).

Je vhodné znát zejména:

• Citové reakce pacienta před onemocněním – jak reaguje na nepříjemné podněty, jako je bolest, hluk atd.
• Temperament, způsob jakým se pacient vyrovnává s novými životními situacemi, např. jak zvládá strach, úzkost atd.
• Vztah ke společenskému okolí, zda se jedná o člověka společenského, plachého, samotáře Roli hraje i to, zda má nemocný člověk z nemoci určité výhody nebo ekonomické ztráty (Munzarová, 2005).
• Zdravotní uvědomění – související se znalostmi a informovaností o nemoci
• Úroveň inteligence pacienta
• Vzdělání a kulturní rozhled pacienta
• Interpersonální vlastnosti osobnosti pacienta, tendence chovat se určitým způsobem vůči druhým lidem v jistých sociálních situacích. Například snaha vést a řídit ostatní dominance, submise, egocentrizmus, závislost, agresivita, přátelskost, podezřívavost atd.

V průběhu nemoci se v psychice nemocného člověka mohou projevit zvláštní rysy osobnosti, které ovlivní další průběh nemoci. Např. sugestibilita, což je zvýšená vnímavost pacienta    přijímat    nekritické    informace    z okolí    postižený.    Vztahovačnost    souvisí z podezřívavostí jako osobní vlastností. Člověk prožívá svou nemoc jako prioritní problém. Egocentrizmus soustředění pacienta se na sebe a své problémy. Přecitlivělost vzniká oslabením  a  senzibilizací nervové  soustavy  u    pacienta   v důsledku    onemocnění. Může být způsobena dlouhotrvající bolestí, strachem z diagnostických a léčebných zákroků, nespavostí atd. V průběhu nemoci mohou vzniknout u pacienta i reakce na zvláštní novou situaci a patří sem i adaptační potíže. Regrese znamená pokles nebo návrat úrovně osobnosti pacienta na nižší stupeň. Postihuje nejen děti, ale i dospělé (Křivohlavý, 2002).

 Reakce pacienta na závažnou diagnózu bývá u pacienta ovlivněna řadou faktorů, od věku  pacienta,  průběhu  a  délky  nemoci,  přes  bolestivé  vyšetřovací metody,  či  vztah k rodinným příslušníkům a má zpravidla několik fází:

 Na závažnou diagnózu, či blížící se smrt reagují lidé různým způsobem. Bouchal (1993) uvádí řadu různých reakcí:

• Smíření a vyrovnání (přijetí nevyhnutelného)
• Pasivní rezignace (netečnost a nezájem)
• Únik do vzpomínek na to, jaké to kdysi bylo
• Únik do fantazie a úvah o nesmrtelnosti
• Pozitivní kompenzace – snaha o dokončení rozdělaného díla
• Negativní forma kompenzace – propadnutí alkoholu, drogám, přejídání, sexuálním výstřelkům

Stádia  akceptace  změněného  zdravotního  stavu  u  onkologicky  nemocného  pacienta. Vzpoura, popření

 Pacient nechce věřit pravdivosti diagnózy, ptá se: „Proč právě já?“ Úlohou sestry v tomto stádiu je především navázat kontakt s pacientem, získat si jeho důvěru, vyslechnout ho.

Agresivita

 Pacient se ve své bezmocnosti může uchylovat k hněvu a podvědomě trestat svoje okolí za svůj osud. Sestra má vědět objektivně zhodnotit situaci pacienta. Nechat pacientovi prostor na vybití citů, pochopit, že jeho chování je projevem zoufalství a hluboké nemohoucnosti (Svatošová, 1999).

Zpochybňování, vyjednávání

 V tomto stádiu se obyčejně jakoby znovu probouzela u pacienta naděje na jeho uzdravení. Zpochybňuje správnost diagnózy a obrací se mnohokrát na alternativní medicínu nebo lidové léčitele (Svatošová, 1999).

Rezignace

 Toto období bývá u pacientů rozdílné a určované celkovým nasměrováním života. Jinak přežívají skutečnost nevyléčitelného onemocnění pacienti s pocitem naplnění života. Není ani tak smyslem jeho délka, jako splnění svého poslání na zemi.

Přijetí, smíření

 Toto stádium představuje ideál, ke kterému se citlivým přístupem usilujeme vést všechny nevyléčitelně nemocné v terminálním období. Spočívá přijetí smrti jako integrální součást života (Grumanová, 2008).

 Onkologické onemocnění je velkým a zpravidla nečekaným zásahem do života nejen samého pacienta, ale i jeho rodiny.

 Povinností zdravotnických pracovníků je umožnit pacientovi v co největší možné míře kontakt s blízkými osobami.

Uvedeme několik zásad chování a komunikace s příbuznými a blízkými onkologicky nemocného pacienta:

• Sestra má umožnit osobní, případně telefonický kontakt pacienta s příbuznými nebo jinými osobami, kteří pozitivně ovlivňují jeho psychický sta
• Jak sestra  vypozoruje,  že  návštěvy  negativně  ovlivňují  stav  pacienta,  případně si je pacient nepřeje, po poradě s lékařem taktně upozorní příbuzné, aby zvážily svůj
• Sestra má dbát na to, aby návštěvy pacienta nerušily ostatní.
• Sestra má citlivým a taktním přístupem k příbuzným pacienta projevit své spolucítění.
• K vyrovnanosti a duševní pohodě pacienta velmi přispívá uspořádání narušených příbuzenských vztahů anebo jiných vztahů.

Závěr

 Pacient se často ptá sestry, zdali má jeho současný život naplněný bolestí a trápením význam. Zde stojí v popředí vrozená a emoční inteligence sestry a schopnost neublížit pacientovi nevhodnou  odpovědí.  Důležité  je  pacienta  připravit  na  negativa,  se  kterými se setká v průběhu léčby  a  poskytnout  mu dostatek  času  na  vyrovnání  se  s realitou. To nejpodstatnější    v péči,    kterou    zdravotničtí    a    sociální    pracovníci    společně s duchovními svým pacientům poskytují, je to, že je neopouští.

LITERATURA

1. Grumanová, J. 2008. První dny s vážnou diagnózou. Praha: Ikar, 287 s., ISBN 978-80-249- 1164-9
2. Gulášová, I.  2009. Telesné, psychické, sociálne a duchovné aspekty onkologických ochorení. Martin: Osveta, 2009. ISBN 978-80-8063-305-9
3. Křivohlavý, J.   2002. Psychologie nemoci. Praha: Grada Publishing, 2002. ISBN 80-247- 0179-0
4. Křivohlavý, J. 1994. Mít pro co žít. Praha: Návrat domu. 1994. 94 s., ISBN 80-85495-33-3
5. Křivohlavý, J. 1995. Poslední úsek cesty. Praha: Návrat domu, 1995. ISBN 80-85495-43-0
6. Křivohlavý, J. 1993. Povídej, naslouchám. Praha: Návrat. 1993. ISBN 80-85495-18-X
7. Munzarová, M. 2005. Zdravotnická etika od A do Z. Praha: Grada Avicenum. 153 s., ISBN 80-247-1024-2
8. Svatošová, M. 1999. Hospice a umění doprovázet. Praha: ECCE HOMO. 144 s., ISBN 978- 80-902049-2-9