Co rozhoduje o nasazení trastuzumabu?

Úvod: Léčba trastuzumabem (Herceptin®) je v současné době v České republice schválena pro 1. a 2. linii léčby metastatického karcinomu prsu, který má zvýšenou expresi HER2/neu (HER2) a amplifikaci genu pro tento transmembránový protein. Dále v současné době na základě proběhlých studií je zřejmá výhoda podání trastuzumabu i v adjuvantní léčbě karcinomů prsu s overexpresí a/nebo amplifikací HER, rovněž zde nádor musí mít stejnou charakteristiku jako v případě metastatického onemocnění.

Metody: Na příkladě kazuistiky 29leté pacientky léčené pro karcinom in situ nejdříve pravého prsu, následně s lokální recidivou, druhým ca in situ v levém prsu a současně solitárním metastatickým karcinomem v horním laloku levé plíce, chceme poukázat na některé problémy, které mohou nastat při rozhodování o terapii. Overexprese HER2 byla stanovena imunohistochemicky sadou DAKO na Ústavu patologie LFUP a amplifikace genu byla stanovena v LEM.
Kazuistika: U 29leté ženy pro rezistenci na hranicích HQQ pravého prsu, dle UZ susp. fibroadenom, provedena v květnu 1999 extirpace rezistence 15x18 mm. Histologicky duktální karcinom in situ (DCIS), nedá se vyloučit mikroinvaze. Nádor byl ER-, PR-, HER2 3+. Doporučena reexcise s revizí axily, ta provedena po 2 týdnech od první operace. Oblast lůžka tumoru opět s nálezem DCIS. Z axily vyšetřeno 12 uzlin všechny bez známek nádoru. V rámci adjuvantní léčby provedeno ozáření pravého prsu do 50 Gy zevní RT + 12 Gy Ir punkturou. Současně zahájila adjuvantní chemoterapii CMF – celkem absolvovala 6 cyklů. Za 40 měsíců od diagnózy přešetřována pro susp. nález v horním laloku levé plíce. V rámci přešetření provedena mammografie, kde susp. recidiva v pravém prsu a duplicitní ložisko v levém prsu, bez známek jiné diseminace. V jedné době provedena horní lobektomie vlevo (metastatický adenokarcinom ER-, PR-, HER2-, metastáza i v hilové uzlině), ablace pravého prsu (vývodový karcinom ER-, PR-, HER2+ hlavně v intraduktální složce), extirpace ložiska z levého prsu (ca in situ ER-, PR-, HER2+). 3 týdny po operaci zahájena léčba trastuzumabem + vinorelbinem v týdenním podání, po 5 měsících úspěšné léčby pokračováno v monoterapii trastuzumabem. Dva měsíce od ukončení vinorelbinu progrese, proto opětovně kombinace trastuzumab + vinorelbin, bez efektu. Změna na 2.linii – epirubicin s cyklofosfamidem – po dvou měsících progrese. 3. linie gemcitabin+cisplatina s dobrým efektem, po 5 měsících léčby je zřejmá excelentní odpověď plicních metastáz, bohužel, dle CT perikardiální výpotek – opakované punkce. Vzhledem k tomu, že nedochází k progresi, pacientka si přeje ablaci levého prsu. Měsíc po provedené ablaci PET/CT prokazuje progresi metastáz v plicním parenchymu, kostní metastázy v Th1 a mandibule. Zahájena paliativní chemoterapie 4. linie 3M s přechodnou stabilizací – celkem 5 měsíců. V důsledku rychlé progrese pacientka umírá – 65 měsíců od stanovení diagnózy a 26 měsíců po detekci relapsu onemocnění.
Diskuze: Léčba trastuzumabem u pacientky nebyla ve vztahu k plicnímu postižení příliš úspěšná, což nejspíše souvisí s negativním výsledkem vyšetření exprese HER2.Uvedená kazuistika podtrhuje význam aktuálního vzorku tkáně pro vyšetření statusu HER2, zároveň upozorňuje na záludnost výrazné exprese v intraduktální složce nádoru. Pokud by nebylo provedeno odstranění plicní metastázy, byla by léčba trastuzumabem logickou volbou. Nicméně vidíme, že HER2 pozitivita primárního nádoru není zárukou pozitivity metastáz. Při vícečetném metastatickém postižení se navíc můžeme setkat s odlišnými subpopulacemi nádoru v různých lokalitách. Tato skutečnost může v klinické praxi komplikovat hodnocení účinku cílené terapie trastuzumabem.