CO OČEKÁVÁ CHIRURG OD DIAGNOSTIKY TUMORU PANKREATU – OPERABILITA VČETNĚ MOŽNOSTI NEOADJUVANCE

Východiska:

Velká část pacientů s karcinomem pankreatu má pokročilé stadium onemocnění, které není radikálně řešitelné. Vyšetřovací metody mají v literatuře uváděnu vysokou senzitivitu a specifitu pro rozlišení tumoru pankreatu. Problémem mohou být falešně negativní nálezy prvního vyšetření (např. CT) i tam, kde je podezření na tumor slinivky z anamnézy zřejmé. Zpoždění dalších vyšetření, endosonografie (EUZ) a případně odběru tenkojehlové biopsie (FNAB), může vést k rozvoji pokročilejšího stadia onemocnění, než bylo při prvním kontaktu lékaře s pacientem. Vhodné je proto všechny pacienty s podezřením na tumor pankreatu konzultovat na specializovaném pracovišti a vyšetřovací algoritmus přizpůsobit celkovému stavu pacienta i lokálnímu nálezu.

Cíl:

Analýza zkušeností Chirurgické kliniky FN Brno-Bohunice ze souboru vlastních pacientů. Za posledních 5 let bylo provedeno celkem 215 resekcí pankreatu, z toho ve 127 pro duktální adenokarcinom slinivky. Jako vstupní vyšetření je standardně prováděno CT pankreatu standardním protokolem: očekáváme popis, zda je přítomno ložisko ve slinivce, jeho vztah k okolním tepnám a žilám, popis případné cévní anomálie a vyloučení vzdálených metastáz. V případě nejasností indikujeme provedení EUZ, od něhož očekáváme i možnost záchytu ložisek pod rozlišovací schopností CT. Popis vztahu k okolním cévním strukturám při EUZ zpřesňuje představu o lokálním nálezu, i když podle recentních publikací je překvapivě nízká senzitivita EUZ k postižení stěny horní mesenterické tepny. Provedení FNAB by mělo být vždy pečlivě zváženo: zda výsledek histologie změní terapeutický postup a nepovede pouze k oddálení radikálního operačního výkonu.

Závěr:

Je-li ložiskový proces slinivky bez lokální pokročilosti a bez vzdálených metastáz, pak u pacienta v dobrém celkovém stavu indikujeme operaci bez histologické verifikace. V případě hraničního nálezu (postižení stěny horní mesenterické žíly nebo tepny do poloviny obvodu) preferujeme provedení FNAB a následnou neoadjuvantní onkologickou léčbu. Tento přístup vede k selekci pacientů se špatným gradingem tumoru, u nichž většinou dochází k rychlé progresi nádoru. Zde ani resekční výkon i s případnou cévní rekonstrukcí nevede k prodloužení doby přežívání, což je hlavní cíl chirurgické léčby. Naopak u selektované skupiny pacientů s příznivým gradingem tumoru mají resekční výkony pozitivní přínos i u lokálně původně hraničního nálezu.