Konference: 2006 11. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory
Téma: Kontraverze v diagnostice a léčbě karcinomu vulvy a vaginy, standardní postupy vs. nestandardní. I.Blok: SNB a managemet léčby karcinomu vulvy
Číslo abstraktu: 029
Autoři: prof. MUDr. Lukáš Rob, CSc.; doc. MUDr. Helena Robová, Ph.D.; J. Kačírek; MUDr. Marek Pluta, Ph.D.; Doc. MUDr. Pavel Strnad, CSc.; R. Chmel; R. Škapa; MUDr. Katarína Táborská
Úvod
Karcinomy vulvy tvoří 3-4% z gynekologických zhoubných nádorů a incidence v České republice se dlouhodobě pohybuje mezi 3-4/100 000 žen. Jde o onemocnění postihující převážně ženy v postmenopauze a maximum nových případů diagnostikujeme v sedmém a osmém deceniu. Řada těchto žen je interně riziková a každá modalita léčby redukující radikalitu, zkracující čas operace a snižující morbiditu je velice žádoucí. U invazivních karcinomů od stadia IB (invaze větší než 1 mm) byla dlouho standardním postupem radikální vulvektomie s bilaterální inquinofemorální lymfadenektomií. Chirurgický postup s využitím jednoho „motýlová technika“ řezu (en block) byl v 80. letech nahrazen technikou „tří“ incizí (1-4) . Tato technika využívající samostatné incize v oblasti inquin snížila morbiditu. Přinesla však riziko metastáz v oblasti „kožních můstků“. První snahou o snížení morbidity v oblasti regionálních uzlin byla snaha nahradit chirurgickou inquinofemorální lymfadenektomii ozářením oblasti inquin. Tato studie probíhající v USA nedopadla příznivě pro radioterapii. Byla předčasně uzavřena, pro objektivitu je třeba souhlasit s kritikou techniky ozařování. Dalším pokusem o snížení morbidity bylo doporučení provádět superficiální lymfadenektomii jako alternativu ke kompletní inquinofemorální lymfadenektomii (5). Základem této myšlenky bylo, že spádové uzliny jsou superficiální a poté hluboké a následně pánevní. Statisticky významně vyšší počet recidiv u žen se superficiálně prováděnými lymfadenektomiemi (4,6,7) vedl k odmítnutí tohoto postupu a návratu ke kompletní lymfadenektomii. V dnešní době nemáme metodu, která by v předoperační rozvaze byla dostatečně spolehlivá k diagnostice uzlinových metastáz. Ultrasonografie, lymfografie, CT, NMR nejsou dostatečně specifické. Nejmodernější metoda PET CT scan prokazuje dostatečnou senzitivitu až od metastatických ložisek nad 12 mm. Novou metodou potencionálně využitelnou je detekce sentinelových uzlin. Karcinomy vulvy splňují kriteria nádoru vhodného k mapování sentinelových uzlin (SLNM): nádor se šíří lymfogenně, má definované regionální uzliny, primární nádor je dostupný k peritumorózní aplikaci.
Technické aspekty aplikace
K detekci sentinelových uzlin se používá lymfotropních látek. První možností je využití modři. V našich podmínkách používáme Patent Blau v množství 2 ml. Druhou možností je využití radiokoloidu. Z radioaktivních látek k lymfatickému mapování využíváme koloidální albumin 99mTc – Sentiscint. Lze používat i nanokoloid 99mTc . Zásadním rozdílem u jednotlivých radiokoloidů je velikost částic a tím i rychlost vychytávání v regionálních mízních uzlinách. Pro karcinomy vulvy považujeme za optimální Sentiscint. V současné době se nám jako nejspolehlivější jeví protokol, kdy provádíme aplikaci radiokoloidu – v množství 0,2 – 0,4 ml – v dávce 15 MBq v cca 8 hodin, celotělovou gama kamerou snímáme a značíme „horké“ uzliny za hodinu a operujeme za 3 až 4 hodiny od aplikace radiokoloidu. Po úvodu do anestesie ještě aplikujeme peritumorózně Patent blau v dávce 2 ml. Incizi v oblasti inquiny zahajujeme do 5 minut od aplikace. K dosažení vysokého procenta detekce je časování a správná aplikace nejdůležitějším faktorem. Vlastní detekci peroperačně řídíme ruční gama kamerou (NEOPROBE firmy Johnson & Johnson).
V souboru 45 žen jsme při kombinaci radiokoloidu a patentové modři dosáhli 100% „detection rate“. Referujeme o distribuci sentinelových uzlin v jednotlivých skupinách inquinofemorálních uzlin.
Co dnes přináší detekce sentinelové uzliny u karcinomů vulvy? V dnešní době
Perspektivy – bude nutno vyčkat multicentrických studií, zda-li bude možno podobně jako u karcinomu prsu změnit management a při negativním nálezu odstranit pouze sentinelovou uzlinu. Bohužel statisticky validní studii bude velice obtížné u karcinomu vulvy zorganizovat. Předpokládá se cca 800 žen do každého ramena. V současné době diskutují kooperativní světové skupiny, zda-li je tato studie proveditelná v reálném čase.
Literatura:
Tato práce vznikla s podporou Výzkumného závěru MZO–00064203, MZ ČR
Karcinomy vulvy tvoří 3-4% z gynekologických zhoubných nádorů a incidence v České republice se dlouhodobě pohybuje mezi 3-4/100 000 žen. Jde o onemocnění postihující převážně ženy v postmenopauze a maximum nových případů diagnostikujeme v sedmém a osmém deceniu. Řada těchto žen je interně riziková a každá modalita léčby redukující radikalitu, zkracující čas operace a snižující morbiditu je velice žádoucí. U invazivních karcinomů od stadia IB (invaze větší než 1 mm) byla dlouho standardním postupem radikální vulvektomie s bilaterální inquinofemorální lymfadenektomií. Chirurgický postup s využitím jednoho „motýlová technika“ řezu (en block) byl v 80. letech nahrazen technikou „tří“ incizí (1-4) . Tato technika využívající samostatné incize v oblasti inquin snížila morbiditu. Přinesla však riziko metastáz v oblasti „kožních můstků“. První snahou o snížení morbidity v oblasti regionálních uzlin byla snaha nahradit chirurgickou inquinofemorální lymfadenektomii ozářením oblasti inquin. Tato studie probíhající v USA nedopadla příznivě pro radioterapii. Byla předčasně uzavřena, pro objektivitu je třeba souhlasit s kritikou techniky ozařování. Dalším pokusem o snížení morbidity bylo doporučení provádět superficiální lymfadenektomii jako alternativu ke kompletní inquinofemorální lymfadenektomii (5). Základem této myšlenky bylo, že spádové uzliny jsou superficiální a poté hluboké a následně pánevní. Statisticky významně vyšší počet recidiv u žen se superficiálně prováděnými lymfadenektomiemi (4,6,7) vedl k odmítnutí tohoto postupu a návratu ke kompletní lymfadenektomii. V dnešní době nemáme metodu, která by v předoperační rozvaze byla dostatečně spolehlivá k diagnostice uzlinových metastáz. Ultrasonografie, lymfografie, CT, NMR nejsou dostatečně specifické. Nejmodernější metoda PET CT scan prokazuje dostatečnou senzitivitu až od metastatických ložisek nad 12 mm. Novou metodou potencionálně využitelnou je detekce sentinelových uzlin. Karcinomy vulvy splňují kriteria nádoru vhodného k mapování sentinelových uzlin (SLNM): nádor se šíří lymfogenně, má definované regionální uzliny, primární nádor je dostupný k peritumorózní aplikaci.
Technické aspekty aplikace
K detekci sentinelových uzlin se používá lymfotropních látek. První možností je využití modři. V našich podmínkách používáme Patent Blau v množství 2 ml. Druhou možností je využití radiokoloidu. Z radioaktivních látek k lymfatickému mapování využíváme koloidální albumin 99mTc – Sentiscint. Lze používat i nanokoloid 99mTc . Zásadním rozdílem u jednotlivých radiokoloidů je velikost částic a tím i rychlost vychytávání v regionálních mízních uzlinách. Pro karcinomy vulvy považujeme za optimální Sentiscint. V současné době se nám jako nejspolehlivější jeví protokol, kdy provádíme aplikaci radiokoloidu – v množství 0,2 – 0,4 ml – v dávce 15 MBq v cca 8 hodin, celotělovou gama kamerou snímáme a značíme „horké“ uzliny za hodinu a operujeme za 3 až 4 hodiny od aplikace radiokoloidu. Po úvodu do anestesie ještě aplikujeme peritumorózně Patent blau v dávce 2 ml. Incizi v oblasti inquiny zahajujeme do 5 minut od aplikace. K dosažení vysokého procenta detekce je časování a správná aplikace nejdůležitějším faktorem. Vlastní detekci peroperačně řídíme ruční gama kamerou (NEOPROBE firmy Johnson & Johnson).
V souboru 45 žen jsme při kombinaci radiokoloidu a patentové modři dosáhli 100% „detection rate“. Referujeme o distribuci sentinelových uzlin v jednotlivých skupinách inquinofemorálních uzlin.
Co dnes přináší detekce sentinelové uzliny u karcinomů vulvy? V dnešní době
- zvyšuje spolehlivost negativního nálezu v LU díky sériovému
zpracování lymfatických uzlin a imunohistochemii. Minimalizuje
nerozpoznání mikrometastáz v regionálních lymfatických uzlinách. V
rutinní praxi není reální provádět seriové zpracování všech
odstraněných lymfatických uzlin.
- peroperační histopatologické hodnocení - mrazeným řezem – pozitivita i negativita umožňuje modifikovat radikalitu a rozsah lymfadenektomie včetně rozhodnutí unilaterální versus bilaterální. Současný náš management je tématem následujícího sdělení z našeho pracoviště (Pluta a kol.)
Perspektivy – bude nutno vyčkat multicentrických studií, zda-li bude možno podobně jako u karcinomu prsu změnit management a při negativním nálezu odstranit pouze sentinelovou uzlinu. Bohužel statisticky validní studii bude velice obtížné u karcinomu vulvy zorganizovat. Předpokládá se cca 800 žen do každého ramena. V současné době diskutují kooperativní světové skupiny, zda-li je tato studie proveditelná v reálném čase.
Literatura:
- Hoskins W.J., Perez C.A., Young R.C. Principles and practice of
gynecologic oncology. Philadelphia, Lippincott Williams and
Wilkins, 2000, 775-98
- Stehman FB, Bundy BN, Dvoretsky PM et al. Early stage I
carcinoma of thr vulva treated with ipsilateral superficial
inguinal lymphadenectomy and modified radical hemivulvectomy: a
prospective study of the Gynecologic Oncology Group. Obstet
Gynecol 1992; 79: 490-497
- Levenback C, Burke TW, Morris M, Malpica A, Lucas KR,
Gershenson DM. Potential
Application of intraoperative lymphatic mapping in vulvar cancer. Gynecol Oncol 1995;59: 216-220 - de Hullu JA, Oonk MHM, van der Zee AGJ. Modern management of
vulvar cancer. Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16:
65-72
- DiSaiaPJ, Creasman WT, Rich WM. An alternate approach to early
cancer of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1979; 133:
825-832
- Gordinier ME, Malpica A, Burke TW, Bodurka DC, Wolf JK,
Jhingran A et al. Groin recurrence in patient with vulvar
cancer with negative nodes on superficial inguinal lymhadenectomy.
Gynecol Oncol 2003; 90: 625-28
- de Hullu JA, Hollema H, Lolkema S, Boezen M, Boonstra H, Burger MPM et al. Vulvar carcinoma. The price of less radical surgery. Cancer 2002; 95: 2331- 38
Tato práce vznikla s podporou Výzkumného závěru MZO–00064203, MZ ČR
Datum přednesení příspěvku: 7. 1. 2006
