Co dlužíme dospívajícím a mladým dospělým s nádorovým onemocněním Rezervy v komplexní onkologické péči o dospívající a mladé dospělé.

V průběhu posledních čtyř desetiletí poznání specifik a biologie nádorů dětského věku, potřeba intenzivní specializované léčby a její výsledky vedli ke vyčlenění nového oboru a subspecializace onkologie – vzniku dětské onkologie. Vznik tohoto nového oboru se datuje do druhé poloviny padesátých a začátku šedesátých let 20. století. Dosažené výsledky, které jsou převratné nejen na poli onkologie, ale i medicíny vůbec, radí dětskou onkologii nejenom mezi nejmladší a nejrychleji se rozvíjející medicínské obory, ale i nejlépe organizované, nejprogresivnější a nejkomplexnější odvětví medicíny a o významu její existence dnes už nikdo nepochybuje.
Podobné štěstí už nemá nejbližší věkově následující skupina, a to skupina dospívajících a mladých dospělých. Už samotná definice adolescentního věku je problematická, rovněž i definice dospělosti může být různá. Záleží od úhlu pohledu či parametru, který hodnotíme. Z legislativního úhlu pohledu je dospělost dosažena dovršením 18.roku věku. Při hodnocení trestní odpovědnosti se hranice dnes posouvá až ke 14 rokům. Názor z pohledu školní zprávy je opět jiný. V medicíně se používají většinou 2 klasifikace, a to definice adolescentního věku dle WHO charakterizovaná tělesnými, hormonálními a duševními proměnami organizmu v období puberty a postpubertálním období. Druhá klasifikace užívaná v medicíně obecně vymezuje věk dospívaní od 15 do 19 let a hranice věku mladých dospělých je ohraničena věkem 20 – 29 let (někdy 20 – 24 let). I když se definice věku dospívání a dospělosti nezdá důležitá, svou důležitost nabývá v systému hrazené zdravotní péče – zdravotní pojišťovny považují za dospívající pacienty, tudíž ty, kterým hradí zdravotní péči na odděleních dětské onkologie, do dovršení 19. roku věku.
Incidence nádorových onemocnění má ve skupině adolescentů a mladých dospělých stále stoupající trend, výskyt zhoubných onemocnění je častější než u dětí. Nicméně výsledky léčby u dospívajících, i když se jedná většinou o tzv juvenilní typy nádorů, nekopírují pozitivní výsledky dosažené v dětské onkologii. Spektrum nádorů u dospívajících se liší od spektra nádorů v dětském věku, nicméně karcinomy a tzv typické nádory dospělého věku jsou v této věkové kategorie vzácné. GRAF č. 1 – spektrum nádorů dle věku, GRAF č. 2 – zastoupení epiteliálních nádorů dle věkových skupin.






Ve světě se problematice nádorů u adolescentů a mladých dospělých začali intenzivně věnovat národní skupiny dětské onkologie – nejvíc je rozpracovaná tato problematika ve Velké Británii, kde vznikla na báze UKCCSG (United Kingdom Childrens Cancer Study Group) pracovní skupina TYAC (Teenagers and Young Adults with Cancer), která v současnosti má své členy nejen ve Velké Británii, ale i za hranicemi ostrova. TYAC zastřešuje centralizovanou a specializovanou péči o danou skupinu pacientů, vytváří speciální jednotky pro mladistvé s nádory, tzv AYA Units (Adolescents and Young Adults). Rovněž garantuje a zabezpečuje další vzdělávání personálu, vytváří síť center, které se věnují této tak specifické skupině pacientů. Jak vidět na GRAFU č. 3 – onkologové zabývající se léčbou nádorů dospělého věku mají celkem malý zájem o specifické potřeby dospívajících onkologických pacientů. Kromě UKCCSG se podobné sekce vytvořili i v rámci severoamerické COG (Childrens Oncology Group), v Kanadě, Francii a Itálii. Rovněž tyto skupiny na posledním setkání v Dallasu v listopadu 2005 konstatovali jenom vlažný zájem svých kolegů z dospělé onkologie o danou problematiku.


V České republice je víc než 660 000 adolescentů ve věku 15 – 19 let a přes 773 000 mladých dospělých ve věku 20 – 24 let. Každoročně se diagnostikuje zhoubné onemocnění u přibližně 106 dospívajících a 193 mladých dospělých pacientů. Problém léčby na věkově specializovaném pracovišti se tedy dotýká přibližně 300 mladých lidí za rok. Neexistuje jednotný systém doporučení a reference této skupiny pacientů. Častokrát se ocitnou na pracovišti, které nemá dostatek zkušeností s diagnostikou a léčbou daného typu onemocnění, biologické chování těchto nádorů je odlišné od chování nádorů u dospělých. Tak se dostávají na specializované centrum buď pozdě s pokročilým onemocněním nebo progresí, případně se tam nedostanou vůbec. Přitom většina tzv juvenilních typů nádorů je potenciálně vyléčitelná.
Filozofie onkologické péče v dospělé a dětské onkologii je zásadně odlišná. Existují studie, které srovnávají výsledky léčby jednotlivých typů nádorů v dané věkové kategorii podle místa léčby – tj dětské nebo dospělé onkologie. Výsledky byly signifikantně lepší pro léčbu aplikovanou na pediatrických principech.
Na druhé straně dětští onkologové se velmi vzácně setkávají s nádory typickými pro dospělý věk, jako je karcinom prsu, střeva či plic. Proto je úzká spolupráce dětských i dospělých onkologů více než žádoucí. GRAF č. 4, GRAF č 5



Speciální pozornost zasluhuje skupina dlouhodobě vyléčených dětských onkologických pacientů – tzv childrenò cancer survivors. 25% vyléčených dětských onkologických pacientů je stále mladších 20 let a 75% je mladších 40 let. Jsou ohroženi nejenom rizikem vzniku sekundární malignity, ale i rozvojem pozdních vedlejších následků onkologické léčby. Mnozí mají problém zařadit se do aktivního života, studia či práce. Těmto lidem zůstáváme často dlužni odpověď na otázku, jaká bude kvalita jejich dalšího života. Přechod dlouhodobého sledování od dětského onkologa k dospělému není vždy bez problémů. Stále chybí síť specializovaných poraden s kvalifikovaným personálem pomáhající těm mladým lidem, kteří mají problém zařadit se do života po zvládnutí zhoubného onemocnění.
Na pracovišti Kliniky dětské onkologie LF MU a FN Brno se problematice nádorů u adolescentů a mladých dospělých věnujeme už několik let. Jsme aktivními členy jak TYAC, tak i sekce COG pro AYA. Pacienti starší 15 let, tedy dospívající a mladí dospělí, tvoří víc než 22% všech pacientů ošetřovaných na klinice. Úzce spolupracujeme s kolegy z dospělé onkologie – Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu, ortopedické kliniky FN U svaté Anny hlavně při diagnostice a léčbě sarkomů kostí a měkkých tkání, ale i maligních melanomů. Adolescenti a mladí lidi výrazně profitují z přítomnosti a pomoci svých vrstevníků, jejich psychický stres a trauma se snižuje a lépe tolerují většinou velmi agresivní léčbu. Nesmíme opomenout, že definice zdraví dle WHO kromě fyzické kondice hodnotí i pocit psychické pohody a psychického zdraví,. Je všeobecně známý vliv stresu a deprese na celkově špatný stav a toleranci chemoterapie. Ve věkově přiměřeném prostředí, cílené a specifické léčbě ve specializovaném centru, kde je personál školený pro práci s mladými lidmi v složitém období dospívání, jsou teda podmínky pro úspěšnou léčbu pro mladého člověka výrazně vyšší.

Závěr
Na základě vlastních zkušeností s léčbou nádorových onemocnění u dospívajících a mladých dospělých, ale i na základě zkušeností zahraničních pracovišť zabývajících se touto problematikou, si autoři dovolují upozornit na rezervy, které jsou v péči o prezentovanou skupinu mladých pacientů. Závěrem navrhují základní body pro další diskusi při vypracování koncepce péče o dospívající a mladé dospělé pacienty s maligním onemocněním v podmínkách České republiky.