Cílové objemy u high-grade gliomů

Maligní gliomy jsou nejběžnější primární mozkové nádory dospělých. Prognóza tohoto onemocnění je špatná, s mediánem přežití 3-5 měsíců po operaci. Po téměř čtyři desetiletí je radioterapie považována za neodmyslitelnou součást léčby maligních gliomů. Pooperační konvenční radioterapie prodlužuje dobu přežití na 9-12 měsíců u pacientů s glioblastoma multiforme a na 36 měsíců u pacientů s anaplastickým astrocytomem. Standardními metodami v diagnostice a plánování radioterapie je počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI). V důsledku poškození hematoencefalické bariéry a edému jsou tumory viditelné na MRI i CT jako kontrastní area.

Definice klinického cílového objemu (CTV) high-grade maligních gliomů mozku je kontroverzní a neexistuje obecně přijatá dohoda. Podle doporučení Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) peritumorozní edém na předoperačním MRI je zahrnut do CTV. Ovšem edém je nespolehlivým ukazatelem šíření nádoru. Rozsah edému je závislý na dávce kortikosteroidu, která se může měnit, neboť efekt steroidů je rychlý a vede k redukci edému. Přitom se nejedná o protinádorový efekt. Edém tedy není v současné době doporučován jako základ pro klinický cílový objem (CTV) nebo nádorový objem (GTV). Pro alternativní metodu zakreslení cílového objemu hovoří i fakt, že relaps tumoru se v 90-100% objeví ve vzdálenosti do 2 cm od kontrastního lemu nádoru, pokud je aplikována dávka minimálně 60 Gy.

V M.D. Anderson Cancer Center v Houstonu je pro zakreslování cílových objemů používána od roku 1981 definice CTV jako GTV + lem 2 cm a PTV (plánovací cílový objem) jako CTV + lem 0,5 cm.

V souhlase se současným doporučením European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) léčebný protokol radioterapie high-grade gliomů na Klinice radiační onkologie Masarykova onkologického ústavu určuje cílové objemy následujícím způsobem:

GTV = kontrastní area na pooperačním resp. plánovacím MRI a CT

CTV Fáze 1 = GTV + lem 2-2,5 cm (dávka 40 Gy)

Fáze 2 = GTV + lem 1 -2 cm (dávka 18-22 Gy)

PTV= CTV + lem 0,5 cm.

V dnešní době standardní terapie high-grade gliomů sestává z maximální resekce tumoru, pooperační radioterapie a chemoterapie (temozolomid v konkomitantním a adjuvantním podání). Tímto způsobem se prodloužilo přežití pacientů (ve 2 letech z 12,9% s radioterapií na 26% s konkomitantním a adjuvantním temozolomidem), ovšem na druhé straně mají tito nemocní větší riziko pozdní radiační toxicity, včetně radiační nekrózy a neurokognitivního deficitu.

Lokální recidivy jsou doposud nejčastější příčinou selhání léčby. Dávka 60 Gy však stále zůstává standardní dávkou pro high-grade gliomy, i když pokroky v diagnostických zobrazovacích metodách a technikách radioterapie vedou k dávkové intenzifikaci. Technika DVIRT (intensity-modulated radiation therapy) přispívá k optimalizaci cílové dávky a zároveň snižuje dávku ve zdravé tkáni mozku a v kritických orgánech, zejména v mozkovém kmeni a v chiasma opticum.

Radiační onkologii v nedávné době významně ovlivnily nové metody vizualizace tumoru. Techniky jako PET (positron emission tomography), SPÉCT (single photon emission CT) a MRS (magnetic resonance spectroscopy) jsou schopny zviditelnit biologické pochody nádorových buněk a podávají další informace ohledně metabilizmu, fyziologie a molekulární biologie nádorové tkáně. V procesu plánování radioterapie nachází dnes uplatnění zejména 1 lC-methionine-PET, která je schopna ve srovnání s CT a MRI přesněji určit hranice tumoru a odlišit recidivu nádoru od radiační nekrózy.

Tato nová třída zobrazovacích metod doplňuje anatomické informace tradičních radiologických technik. Někteří autoři tedy kromě pojmů GTV, CTV a PTV navrhují používat pojem biologický cílový objem a multidimenzionální konformní radioterapie.

Literatura:

1. Jansen EPM, Dewit LGH, van Herk M, Bartelink H. Target volumes in radiotherapy for high-grade malignant glioma of the brain. Radiother Oncol 2000;56;151-156.
2. Cattaneo GM, Reni M, Rizzo G, et al. Target delineation in post-operative radiotherapy of brain gliomas: Interobserver variability and impact of image registration of MR(pre-operative) images on treatment planning CT scans. Radioth Oncol 2005;75;217-223.
3. Chang EL, Akyurek S, Avalos T, et al. Evaluation of peritumoral edema in the delineation of radiotherapy clinical target volumes for glioblastoma. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2007; 68;144-150.
4. Bokstein F, Kovner F, Blumenthal DT, et al. A common sense approach to radiotherapy planning of glioblastoma multiforme situated in the temporal lobe. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2008;72;900-904.
5. Weber DC, Wang H, Albrecht S, et al. Open low-field magnetic resonanace imaging for target definition, dose calculations and set-up verification during three-dimensional CRT for glioblastoma multiforme. Clinical Oncol 2008;20;157-167.
6. Grosu AL, Weber WA, Riedel E, et al. L-(methyl-llC) methionine positron emission tomography for target delineation in resected high-grade gliomas before radiotherapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2005;63;64-74.
7. Mahasittiwat P, Mizoe JE, Hasagawa A. et al. L-(methyl-llC) methionine positron emission tomography for target delineation in malignant gliomas: impact results of carbon ion radiotherapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2008; 70; 515-522.
8. MacDonald SM, Ahmad S, Kachris S, et al. Intensity modulated radiation therapy versus three-dimensional conformal radiation therapy for the treatment of high grade glioma: a dosimetric comparison. J. App. Clin. Medic. Phys 2007;8;2;47-60.
9. Hermanto U, Frija EK, Lu MFJ, et al. Intensity-modulated radiotherapy (DVIRT) and conventional three-dimensional conformal radiotherapy for high-grade gliomas: does IMRT increase the integrál dose to normal brain? Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2007;67; 1135-1144.
10. Nakamatsu K, Suzuki M, Nishimura Y, et al. Treatment outcomes and dose-volume histogram analysis of simultaneous integrated boost method for malignant gliomas using intensity-modulated radiotherapy. Int. J. Clin. Oncol. 2008;13;48-53.
11. Van Baardwijk A, Baumert BG, Bosmans G, et al. The current status of FDG-PET in tumour volume definition in radiotherapy treatment planning. Cancer treatment reviews 2006; 165-180.
12. Šlampa P, Petera J, et al. Radiační onkologie, Galén 2007;325-339.