Cílená biopsie pankreatu pod EUS kontrolou v diferenciální diagnostice ložiskových lezí pankreatu.

Nádorová ložiska adenokarcinomu pankreatu jsou v USG a EUS obraze převážně hypoechogenní v porovnání s okolním parenchymem pankreatu, někdy smíšené echogenity (hyper i hypoechgoenní), více či méně neostrých okrajů. V závislosti na lokalizaci v pankreatu a své velikosti přesahují ložiska vnější konturu pankreatu a často dobře patrnými pseudopódii infiltrují okolní orgány a okolní anatomické struktury vůbec. Drobná nádorová ložiska velikosti do 2cm, jsou spíše jemnozrnné struktury, různé echogenity v závislosti na typu nádoru. Okrsky výrazně nižší echogenity představují oblasti edému nebo nekrózy. Frekvence jejich výskytu se zvyšuje s velikostí nádorového ložiska. Mohou být přítomné také reflexy s akustickými stíny představující kalcifikace, jsou však typické spíše pro chronickou pankreatitidu.

Za znak malignity bývá považována infiltrace okolních orgánů a rozrušení demarkační linie pankreas-céva za použítí dopplerovského barevného mapování, nicméně tento znak není specifický a můžeme jej nalézt i u ložisek zánětlivých. Pankreatický vývod bývá často stenotizován expanzivním procesem, s postupně se rozvíjejícím prestenotickým rozšířením nad zúženým úsekem, postupně se rozšiřují také boční vývody. Tento znak se však zcela nespecifický a nalézáme jej u expanzivních procesů pankreatu maligního i benigního původu i chronické pankreatitidy.

Diferenciální diagnostika jednotlivých histologických typů nádorů pankreatu nebývá z USG obrazu spolehlivá. Isulinomy jsou spíše vyšší echogenity, menší, jemnozrnné struktury, hladkých okrajů. Gastrinomy jsou obvykle lehce nižší echogenity než okolní normální parenchym. Nejde však o znaky specifické.

Spolehlivost detekce solidního ložiska pankreatu, sensitivita, je v rozsahu 87-100%. U solidních ložisek menších než 30 mm i 20 mm je sensivitivita EUS vyšší než CT a MRI. EUS vyšetření by mělo být provedeno u pacientů se stenózou choledochu, u kterých CT nebo MRI neprokázaly přesvědčivě pankreatickou lezi. Falešně negativní nálezy byly popsány nejčastěji u ložisek v terénu chronické pankreatitidy a u difusně infiltrujícího karcinomu.

Chronická pankreatitida (CP) bývá někdy komplikována vznikem zánětlivých nebo nádorových ložiskových infiltrací, které představují významný problém v diferenciální diagnostice při CP. Ať jsou tyto ložiskové infiltrace pankreatu a případně okolí zánětlivého nebo nádorového původu, většinou jejich zobrazení při EUS vyšetření nedělá problémy. Problematická však bývá interpretace nálezu. Do EUS vyšetření se vkládaly zpočátku značné naděje na zpřesnění diagnostiky karcinomu v terénu chronické pankreatitidy a odlišení od fokálních zánětlivých infiltrací. Tyto naděje se však nesplnily. Nepodařilo se určit dostatečně spolehlivá, rozlišující EUS kritéria. K řešení tohoto diferenciálně diagnostického problému EUS přispívá cílenou aspirační biopsií ložiska tenkou jehlou (FNAB). Za předpokladu správného provedení a získání dostatečného materiálu k cystologickému vyšetření dosahuje FNAB specificitu blížící se 100% a velmi dobrou sensivititu.

Indikace FNAB u solidních ložisek pankreatu:

• Průkaz malignity u neresekabilní masy jako předpoklad adjuvantní chemoterapie/ radioterapie
• 
  
• Vyloučt nádory typu lymfomu, meta malobuněčného karcinomu a neuroendokrinní nádory léčené jinou strategií než karcinom pankreatu
• 
  
• Odmítavý postoj podstoupit chirurgický resekční výkon bez znalosti definitivní diagnózy (sensitivita FNAB u solidních ložisek pankreatu je cca 85%).
• 
  
• Podpořit vyloučení malignity pokud předběžná pravděpodobnost malignity je nízká.

Tenkojehlová aspirační biopsie (FNAB) pod EUS kontrolou.

FNAB poskytuje některé zásadní informace, umocňující hodnotu EUS vyšetření samotného. Potvrzují, resp. méně spolehlivě, vylučují primární malignitu a/nebo metastatické ložisko. Základní obecnou indikací FNAB, tak jako u jiných diagnostických metod a postupů je, že výsledek nějakým způsobem ovlivní další rozhodovací procesy v diagnostice a léčbě pacienta. Cílem biopsie může být primární nádorové ložisko nebo ložiska metastická. Předpokladem provedení FNAB je kvalitní zobrazení cílového ložiska, přijatelný koagulační status pacienta. I když krvácivé komplikace nejsou časté, ověření stavu krevní srážlivosti je vhodné.

Kontraindikacemi provedení FNAB je nespolupráce a nesouhlas pacienta s vyšetřením, respirační a oběhová nedostatečnost, neschopnost zaujmout pro vyšetření vhodnou polohu, nemožnost spolehlivého zobrazení cílové struktury.

Pacient je k EUS vyšetření s FNAB připraven jako k jiné terapeutické endoskopii horního GITu, nebo biopsii jiných břišních orgánů. Přichází k vyšetření nalačno, je srozuměn se smyslem vyšetření a způsobem jeho provedení. Ověřujeme informace o alergiích, přidružených onemocněních respiračních, kardiovaskulárních, krvácivých stavech, chlopenních srdečních vadách apod. a také, porozuměl-li smyslu plánovaného vyšetření a jeho provedení. Souhlas s navrhovaným postupem pacient potvrdí podpisem informovaného souhlasu. Použití analgosedace v průběhu vyšetření je vhodné. Na našem pracovišti používáme premedikaci midazolam, fentanyl a buscolysin. Antibiotická premedikace je doporučována při biopsii cystických ložisek.

Při začátku vyšetření pacient leží na levém boku, dodatečná korekce pozice pacienta je možná. V průběhu výkonu monitorujeme alespoň tepovou frekvenci a saturaci krve kyslíkem, většinou pulsním oxymetrem.

K biopsii se používá převážně aspirační jehla (19-25G) s mandrénem, který se po zavedení jehly do ložiska odstraní. Na jehlu se pak nasadí stříkačka s fixovatelnou polohou pístu, umožňující udržet podtlak (5-10 ml) v průběhu několika pasáží jehly solidním ložiskem. Při biopsii cystického ložiska se doporučuje provést pouze jeden vpich. V příznivých případech, jako jsou vhodně uložené lymfatické uzliny, objemná solidní ložiska lze použít jehlu typu ´true cut´. Manipulace s ní je obtížnější, umožňuje však získat vzorek tkáně vhodný k histologickému vyšetření.

Aspirát získaný aspirační jehlou vytlačujeme z jehly mandrénem na podložené sklíčko a zhotovujeme nátěr, který ihned fixujeme. Vzorek získaný ´true cut´ jehlou fixujeme jako jiné endoskopické bioptické vzorky v pufrovaném formalínu. Přítomnost cytologa na endoskopickém pracovišti při výkonu FNAB je nepochybně výrazným přínosem pro možnost orientační cytodiagnostiky, ale zejména pro zhodnocení kvality a množství získaného aspirátu k cytologickému hodnocení. Pokud materiál kvalitou (např. pro masivní příměs krve) a množstvím nepostačuje, biopsii opakujeme.

FNAB pod EUS kontrolou je diagnostický výkon zatížený nízkou frekvencí komplikací do 2% (infekce, perforace, pankreatitida, krvácení).

Riziko implantačních metastáz je při FNAB z ložisek pankreatu malé, pro krátkou dráhu bioptické jehly (v porovnání s perkutánní biopsií). Navíc místo vpichu je, nebo je třeba volit tak, aby v případě operačního výkonu, bylo součástí operačního preparátu-resekátu.