CHYLOPERITONEUM – KAZUISTIKA

Východiska:

Chylózní ascites označuje nahromadění lymfy v peritoneální dutině. Jde o komplikaci operace způsobenou nerozpoznaným chirurgickým traumatem lymfatických cév retroperitonea v průběhu operace. Přítomný je mléčně zkalený obsah v dutině břišní a jeho laboratorní rozbor poukazující na vysoký počet lymfocytů a triglyceridů a s tím spojené nutriční a imunologické následky vzhledem ke konstantní ztrátě proteinů a lymfocytů. Sekundárně chyloperitoneum může vést k nefrotickému syndromu, cirhóze jater a stavům s výrazným uzávěrem lymfatických cév retroperitonea – malignita a tuberkulóza. U konzervativního přístupu je volbou terapie dieta s omezením tuků, se středně dlouhými triglyceridy, totální parenterální výživa, somatostatin, octreotid a paracentéza. Primárním chirurgickým přístupem je explorativní laparoskopie nebo laparotomie, kde při nálezu místa úniku lymfy je možná jeho ligace, klipování nebo aplikace fibrinového lepidla. U komplikovanějších případů se využívá terapeutická lymfografie, peritoneální venózní shunt nebo peritoneální atriální shunt.

Popis případu:

U 64leté pacientky bylo po provedené separované abrazi s histologicky verifikovaným částečně nekrotickým high-grade karcinomem endometria pravděpodobně světlobuněčné varianty provedeno CT břicha s nálezem okrajově nehomogenně se sytící piškotovité expanze v dutině velikosti 8 × 4 × 4 cm. Hodnoty markerů byly HE4 125,9 a CA125, 49,5 ROMA 44,90 %. Indikována abdominální hysterektomie s oboustrannou adnexetomií, pánevní a paraaortální lymfadenektomií byla provedena bez komplikací s peroperačně zavedeným silikonovým drénem do Douglasova prostoru a krevní ztrátou 400 ml. V pooperačním období přetrvávala významná sekrece z drénu, která postupně nabývala chylózního charakteru, což bylo potvrzeno biochemickým rozborem 7 dnů od operace. Následné dietní opatření s výrazným omezením tuků a přechodně parenterální výživa se u pacientky projevily s dobrým terapeutickým efektem, postupně došlo k poklesu odpadů do drenu a vymizení opalescence secernované tekutiny. Kontrolní laboratoř již nepotvrdila chylózní příměs tuků v drénu, proto byl 3 týdny ode dne operace extrahován. Po extrakci bylo břicho klidné, bez známek tvorby ascitu. Ultrazvuková kontrola 4. den po vytažení drénu byla s patrným množstvím volné tekutiny nad poševním pahýlem v rozsahu 50 × 40 mm. Další kontrola 10. den od vytažení drénu s patrnou kolekcí 70 × 40 mm v Douglasovém prostoru, bez tvorby ascitu. Pacientka byla dále referovaná do ambulance pro gynekologické malignity s návrhem samostatné adjuvantní brachyterapie lineárním zářičem (HDR BRT-LZ).