Chyby a omyly v onkologii a jejich management

Chyby a omyly v diagnostike zhubných nádorov

Diagnostické chyby sú častou príčinou medicínskych omylov. Môže sa jednat´o situáciu, keď sa nedarí dopracovat´ sa k diagnóze (missed), keď je stanovenie diagnózy oneskorené (delayed), resp. nesprávne (wrong). Diagnostické chyby tvoria až 40% podiel medicínskych chýb ako celku. Predstavujú teda vážny zdravotnícky a ekonomický problém. Včasná diagnostika pritom poskytuje jasný benefit v prežívaní chorých a opak má vážne následky.

Predbežné údaje naznačujú, že potenciálne škody keď sa nepodarí dôjsť k diagnóze, resp. je diagnóza oneskorená sú do istej miery preventabilné; pre osud pacienta má horšie dôsledky diagnóza nesprávna. Na diagnostických chybách sa podielľa neschopnosť použiť vhodný diagnostický test a chybná interpretácia výsledkov v priebehu dlhodobého sledovania chorých s abnormálnymi hodnotami vyšetrení.

Niektoré diagnostické omyly však môžu byť spôsobené tým, že príznaky ochorenia sú atypické, resp. úplne chýbajú; v tomto prípade je riziko oneskorenia diagnózy, nesprávnej diagnózy, dokonca jej chýbania vysoké. Mylná môže byť syntéza informácií s následnou klinickou úvahou. Napokon sa na diagnostickom omyle môžu podiehať systémové chyby (problematická zdravotnícka politika, neefektívne inštitucionálne postupy, organizačné nedostatky, nedostatočná komunikácia medzi pracoviskami); tieto prekážky pri diagnostike a stratifikácii chorých sú však odstraniteľné.

Chyby v interpretácii výsledkov v diagnostickej rádiológii môže eliminovať tzv. second opinion (´double interpretation´). V poslednej dekáde použitie digitálnej rádiografie a počítačom asistovanej detekcie zvyšuje senzitivitu a znižuje variabilitu interpretácie výsledkov zobrazovacích metôd.

V systéme zdravotnej starostlivosti možno znížiť riziko medicínskych (diagnostických) chýb, starostlivou anamnézou včítane klinického vyšetrenia, výkonnými diagnostickými testami a postupmi, efektívnym histopatologickým vyšetrením potvrdzujúcim supponované nádorové ochorenie, dôsledným monitorovaním a sledovaním chorých (follow-up). Klúčové je použitie rozhodovacích postupov včítane krokových listov (flow charts)/rozhodovacích stromkov (decision trees). Oneskorenie diagnózy môže zapríčiniť i sám chorý neskorou návštevou lekára.

Reakcie lekárov na medicínsku chybu/omyl

T. Kohn a kol. (Institute of Medicine, Washington, DC) v roku 2000 publikovali prácu „To err is Human: Building a Safer Health System", v ktorej konštatovali, že v amerických nemocniciach každý rok zomrie 44 000 až 98 000 chorých v dôsledku medicínskej chyby. Autori sa nekoncentrovali len na individuálne chyby a omyly lekárov pochádzajúce z nedostatku pozornosti, vedomostí, skúseností, zručností, ale tiež na nedostatky a chyby systému. J. Reason (Cambridge, UK) vymedzil medicínsku chybu ako zlyhanie kompletizácie plánu, alebo použitie chybného plánu k dosiahnutiu cieľa. Súčasne definoval dva druhy Tudských chýb: Chyba - Typu I je definovaná ako pochybenie z nedostatku skúseností a zručností, inými slovami, že nebol dodržaný plánovaný postup. Chyba - Typu II je definovaná ako omyl založený na pravidlách, štandardoch, vedomostiach - teda plán, postup samotný bol chybný, alebo nevhodný pre dosiahnutie cieľa. Medicínskymi chybami môžu byť ‘preventabilné vedľajšie príhody/udalosti’ (‘preventable adverse events’); adverse event je definovaná ako poškodenie rezultujúce z skôr z medicínskej intervencie než z pôvodného ochorenia/stavu chorého. Všetky vedľajšie príhody sú zapríčinené medicínskou intervenciou, ale nie všetky adverse events (napr. infekcie po chirurgickej liečbe) sú výsledkom medicínskej chyby.

Jestvuje viacero prístupov vedúcich k zlepšeniu reakcie - odpovede lekárov na chybu/omyl:

Učiť lekárov akceptovat chybu a neistotu a ich poznanie využiť ako prostriedok na ich redukciu až elimináciu namiesto ospravedlňovania a odôvodňovania ich neprijatia.

Zdokonalovať: lekárov v komunikačných zručnostiach, včítane umenia povedať pravdu.

Vyvíjať písomné inštitucionálne postupy sprístupnenia chýb chorému a príslušníkom rodiny.

Lekárom poskytovať rady a konzultácie s cieľom vyrovnať sa s ich omylmi.

Rešpektovať kultúrne rozdiely vo vzťahu lekár - pacient.

Vyššie uvedené prístupy by sa mali zvažovať vo vzťahu k možným zmenám v medicínskom a právnom prostredí. Na pozadí týchto prostredí lekári zodpovedajú za medicínske chyby. V čom spočívajú možné zmeny v medicínskom a v právnom prostredí?

Systémy „žiadna chyba, omyl" kedy lekár potrebuje dokázať, že poškodenie bolo spôsobené medicínskym manažmentom, nie zanedbaním a je kompenzovateľné.

Lekár sa za podmienok právnej ochrany ospravedlní (medical forgiveness). Zástupcovia pacientov pôsobia ako mediátori medzi chorými, lekármi a nemocnicou, udržiavajú v prípade chyby, omylu otvorenú komunikáciu.

Uplatňovanie strategie rýchleho vypracovania seriózneho referátu o medicínskej chybe/omyle s následnou spravodlivou kompenzáciou poškodenia.

Odpoveď lekára na chybu je produktom povahy a postoja s ktorým vstupuje do profesionálneho života. Odvíja sa od kvality výučby na lekárskych fakultách, od organizácie zdravotnej starostlivosti a jej financovania z mimorezortných zdrojov, od fungujúcich právnych vzťahov a vzťahu lekár - pacient. Na lekárskych fakultách, ale i v rámci prípravy na špecializácie sa preto aspektom vzťahu lekár - pacient musí venovať náležitá pozornosť. Ukazuje sa, že pacienti sú menej naklonení súdiť sa keď lekári prezradia a priznajú omyl, než v prípade, že sa ho snažia zakryť. Napokon, diagnostika a liečba zhubných nádorov je nevyhnutne tímová práca, preto niekto z kolektívu môže skrývanú chybu/omyl prezradiť a zodpovedný môže stáť pred súdom, zvlášť ak je poškodenie chorého také, že si zaslúži kompenzáciu.

John Lantos napísal: ´Both doctors and patients have lost a sense of the profession as sacred and secret. Everything is to be explicit and rational, measurable and assessable´. Jedine zmluvný vzťah/partnerstvo môžu napraviť minulú éru hierarchického lekárskeho stavu a absenciu pozornosti venovanej pacientovým preferenciám (možnostiam voľby). Cesta teda vedie k vysvetľovaniu medicínskych chýb lekármi smerom k chorému/príbuzným. Už dnes, ale predovšetkým v budúcnosti v ére ´high technology medicine´, sa musí vzťah lekár - pacient zmeniť, pretože bude okrem iného narastať tlak v dôsledku rastúcej ceny zdravotnej starostlivosti.

Prístup pacientov a lekárov k odhalovaniu závažných medicínskych omylov

Je potrebné priznať, že k závažným chybám príležitostne dochádza i pri najvyššom profesionálnom úsilí a snahe. Dôležitou súčasťou odpovede na závažný medicínsky omyl je či, a ako túto skutočnosť povedať chorému. Priznanie respektuje autonómiu pacienta, umožňuje mu urobiť správne rozhodnutie ohladom ďalšej liečby. Lekár zasa osvedčí záväzok hovoriť pravdu. Neexistuje totiž dvojaká morálka, jedna zakazujúca laikovi klamať a druhá dovolujúca lekárovi klamať. Napriek týmto volaniam po pravdivosti jestvuje priepasť medzi týmto odporúčaním a klinickou praxou. R. Blendon et al. 2002 zistil, že len 30 % lekárov respektuje povinnosť povedať pacientovi pravdu o chybe/omyle. Mnohí lekári sa obávajú, že priznanie chyby môže konštituovať prijatie zodpovednosti s následným súdnym procesom. Takýto postoj oslabuje dôveru pacienta, ktorý postráda satisfakciu a vzniká u neho dojem nedostatočnej úrovne lekára/ inštitúcie. Lekári strácajú časť sebadôvery, majú pocit zlyhania, trpia pocitom zahanbenia, majú malé skúsenosti ako sa účinne priznať k omylu. S neistotou hľadajú vhodné slová s cielom vysvetliť chybu a ospravedlniť sa. Dostávajú sa do zrejmého emocionálneho distressu. Pacienti obzvlášť chcú vedieť o príčine chyby, potrebujú uistenie o úsilí venovanom prevencii chýb v budúcnosti, tak, aby riziko omylov bolo menej pravdepodobné. Chorí preferujú jasné a stručné vysvetlenie. Odborníci z oblasti medicínskej etiky totiž upozorňujú, že ak lekár povie pacientovi viac než je potrebné, hrozí ´truth dumping´.

Existuje 7 praktických rád, ktorých dodŕžanie zvyšuje účinnosť: výpovede lekára o chybe/omyle a znižuje jeho pocit zneistenia:

1. Dostupná pomoc (konzultácie so staršími dôveryhodnými lekármi ohľadom rozsahu informácie pacienta o chybe/omyle)
   
2. Dôsledný plán konverzácie s chorým
   
3. Odhadnutie miery informovanosti chorého o príhode
   
4. Informácie o podobných chybách v literatúre
   
5. Ospravedlnenie - dôležitejšia než výber a voľba použitých slov je úprimnosť ospravedlnenia.
   
6. Udržiavanie možnosti konverzácie počas follow-up chorého.
   
7. Hľadanie možnosti doškolovania v tejto citlivej problematike.

V konečnom dôsledku je zrejmé, že efektívne priznanie chyby/omylu nielen posilňuje vzťah lekár - pacient, ale prispieva tiež k zvýšeniu kvality zdravotnej starostlivosti v budúcnosti.

Medicínské omyly v onkológii: Otvorené otázky klinickej praxe a výskumu

V klinickej medicíne možno hodnotiť vzťah lekár – pacient ako asymetrický. Jeden partner vzťahu - pacient je zranitelný chorobou (v onkológii život ohrozujúcou), liečbou spojenou vysokou morbiditou, niekedy i mortalitou (liekové úmrtia), bolesťou a chronickou patologickou únavou. Druhý partner vzťahu - lekár s ´plnou mocou´ podopretou vedomosťami, zručnosťami a návykmi. Lekár je teda v pozičnej výhode, je vzdelaný v danom medicínskom odbore, upresňuje diagnózu, zvažuje liečebné možnosti, včítane nežiaducich účinkov terapie, odhaduje prognózu, zohladňuje ekonomický tlak v zdravotníctve, technické vybavenie pracoviska v porovnaní s inými centrami, vnútornú politiku daného zdravotníckeho zariadenia a ďalšie nemedicínske premenné, ktoré však môžu vplývať na výsledok liečby individuálneho chorého. Je potrebné si naviac uvedomiť, že napriek významným technologickým pokrokom posledných desaťročí sa klinická medicína - medicínske rozhodovanie stále pohybuje v podmienkach neistoty. Situáciu vystihuje myšlienka akademika Josefa Charváta: „Největším údělem medicíny je, že musí konat, aniž by věděla". Je teda dostatok dôvodov prečo je komunikácia vo vzťahu lekár - pacient extrémne náročná. Musí totiž komplexne zohľadňovať množstvo položiek, rôzneho charakteru. Myslíme tým faktory fyzikálne, psychologické, duchovné, sociálne, ekonomické, politické, rasové a kultúrne. Kľúčové sú však faktory medicínske, farmakologické a technologické.

Závery

Medicínske chyby v onkológii môžu mať nielen vážny dopad na zdravie pacienta, ale tiež na vnútorný život onkológa. Individuálna a systémová chyba sa môže týkať diagnózy, prognózy, volby liečby, jej výsledku a komunikácie s chorým. Chyba/omyl môžu byť odvodené z kombinácie uvedených faktorov; môže ísť preto o kombináciu individuálnej a inštitucionálnej zodpovednosti. Spoločným rysom medicínskych chýb v onkológii je neschopnosť informovať chorého o diagnóze a prognóze; stretávame sa s dvoma extrémami. Na jednej strane ide o nereálne vzbudzovanie nádeje u chorého, na strane druhej strane je neodôvodnené alebo predčasné zmarenie nádeje pacienta.

Kým sa neprelomí mlčanie obklopujúce medicínsku chybu, nie je možné preklenúť významnú, vyššie definovanú asymetriu medzi lekárom a pacientom. Mlčanie totiž izoluje aj pacientov i lekárov, ničí dôveru, na ktorej sa má vzťah lekár - chorý budovať.

Lekárovo mlčanie, bez ohľadu na to, či vzniklo na báze arogancie, odmietania, nezvládnutej bezmocnosti, alebo na podklade pocitu hanby, viny, strachu a pochybností, ktoré sprevádzajú každú medicínsku chybu, je vnímané chorým a najbližšími príbuznými ako nedostatočná starostlivosť. Stráca sa tak potenciál a priestor pre realizáciu rôznych foriem a stupňov reparácie poškodenia.

Jedine na báze transparentnosti, pravdivosti a odpustenia možno budovať individuálnu a inštitucionálnu dôveru ako etickú alternativu medicíny, ktorá sa zvykne označovať ako obranná.

Literatura:

1. Agency for Healthcare Research and Quality: Medical Errors: The Scope of the Problem. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality RM, Fact Sheet, AHRQ publication 00 - P037, 2005
   
2. Anderlik MR, Elster N: Lawsuits against IRBs: Accountability or incongruity? J Law Med Ethics, 2001; 29:220 - 228
   
3. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, et al: SPIKES: A six-step protocol for delivering bad news-Application to the patient with cancer. Oncologist, 2000; 5:302 - 311
   
4. Banja J: Moral courage in medicine: Disclosing medical error. Bioethics Forum, 2001; 17:7 - 11
   
5. Blendon R, DesRochies C, Brodie M, et al: Views of practicing physicians and the public on medical errors. N Engl J Med, 2002; 347:1933-1940
   
6. Brennan TA: Physicians´ Professional responsibility to improve the quality of care. Acad Med, 2002;77:973-980
   
7. Brennan TA: The Institute of Medicine report in medical errors - could it do harm? N Engl J Med, 2000; 342:1123-1125
   
8. Comden S, Rosenthal J: Statewide Patient Safety Coalitions: A Status Report. Portland, ME, National Academy for State Health Policy, 2002
   
9. Corrigan J, Donaldson M. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC, Institute of Medicine, 1999
   
10. Croskerry P: Diagnostic failure: A cognitive and affective approach. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, 2005; 6-10-2006; http://www.ahrq.gov/dowsnloads/pub/advances/vol2/ Croskerry.pdf
    
11. Council on Ethical and Judicial Affairs: Code of Medical Ethics: Current Opinions with Annotations. Chicago, IL, American Medical Association, 2004
    
12. Couper ID: What do we do about mistakes? S Afr Med J, 2002; 92:433-435
    
13. Elstein AS: Heuristics and biases: Selected errors in clinical reasoning. Acad Med, 1999; 74:791-794
    
14. Ethical and policy issues in research involving human participants (vol 1). Bethesda, MD, National Bioethics Advisory Commission, 2001
    
15. Gallagher TH, Waterman AD, Ebers AG, et al: Patients´ and physiciansattitudes regarding the disclosure of medical errors. JAMA, 2003; 289:1001-1007
    
16. Gandhi TK, Kachalia A, Thomas EJ, et al: Missed and delayed diagnoses in the ambulatory setting: A study of closed malpractice claims. Ann Intern Med, 2006; 145:488-496
    
17. Gallagher TH, Waterman AD, Ebers AG, et al: Patients´ and physicians´ attitudes regarding the disclosure of medical errors. JAMA, 2003; 289:1001-1007
    
18. Gallagher TH, Waterman AD, Ebers AG, et al: Patients´ and physicians´ attitudes regarding the disclosure of medical errors. JAMA, 2003; 289:1001-1007
    
19. Hickson GB, Federspiel CF, Pichert CS, et al: In reply: Patient complaints and risk of being sued. JAMA, 2002; 288:1585
    
20. Hickson GB, Federspiel CF, Pichert CS, et al: Patient complaints and malpractice risk. JAMA, 2002;287:2951-2957
    
21. Hilfiker D: Facing our mistakes. N Engl J Med, 1984; 310:318-322
    
22. Holohan TV, Colestro J, Grippi J, et al: Analysis of diagnostic error in paid malpractice claims with standard care in a large healthcare system. South Med J, 2005; 1083-1087
    
23. Hobgood C, Peck CR, Gilbert B, et al: Medical errors-What and when: What do patients want to know? Acad Emerg Med, 2002; 9:1156-1161
    
24. Chandra A, Nundy S, Seabury SA: The growth of physician medical malpractice payments: Evidence from the National Practitioner Data Bank. Health Aff (Millwood), 2005 (suppl); W5-240-W5-249
    
25. Joffe S, Cook EK, Cleary PD, et al: Quality of informed consent in clinical trials: A cross-sectional survey. Lancet, 2001; 358:1772-1777
    
26. Kassirer JP, Kopelman RI: Cognitive errors in diagnosis: Instantiation, classification, and consequences. Am J Med, 1989; 86:433-441
    
27. Kohn T, Corrigan JM, Donaldson MS (eds): To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC, National Academy Press, 2000
    
28. Lamb RM, Studdert DM, Bohmer RM, et al: Hospital disclosure practices: Results of a national survey. Health Aff (Millwood), 2003; 22:73-83
    
29. Lantos J: Do We Still Need Doctors? New York, NY, Routledge, 1997; p.132
    
30. Lee TH, Meyer GS, Brennan TA: A middle ground on public accountability. N Engl J Med, 2004; 350:2409-2419
    
31. Liang BA: A system of medical error disclosure. Qual Saf Health Care, 2002; 11:64-68
    
32. May T, Aulisio MP: Medical malpractice, mistake prevention, and compensation. Kennedy Inst Ethics J, 2001; 11:135-146
    
33. Mazor KM, Simon SR, Yood RA, et al: Health plan members´ views about disclosure of medical errors. Ann Intern Med, 2004; 140:409-418
    
34. McNeill PM, Walton M: Medical harm and the consequences of error for doctors. Med J Aust, 2002; 176:222-225
    
35. Mello MM, Studdert DM, Brennan TA: The rise of litigation in human subjects research. Ann Intern Med, 2003; 139:40-45
    
36. Partridge AH, Burstein H, Gelman RS, et al: Do patients participating in clinical trials want to know study results? J Natl Cancer Inst, 2003; 95:491-492
    
37. Partridge AH, Winer EP: Informing clinical trial participants about study results. JAMA, 2002; 288:363-365
    
38. Phillips RL Jr, Bartholomew LA, Dovey SM, et al: Learning from malpractice claims about negligent, adverse events in primary care in the United States. Qual Saf Health Care, 2004; 13:121-126
    
39. Raab SS, Grzybicki DM, Janosky JE, et al: Clinical impact and frequency of anatomic pathology errors in cancer diagnoses. Cancer, 2005; 104:2205-2213
    
40. Reason JT: Human Error. Cambridge, United Kingdom, Cambridge University Press, 1990
    
41. Rosner F, Berger JT, Kark P, et al: Disclosure and prevention of medical errors: Committee on Bioethical Issues of the medical errors: Committee on Bioethical Issues of the Medical Society of the State of New York. Arch Intern Med, 2000; 160:2089-2092
    
42. Rowe M: Doctors´ responses to medical errors. Crit Rev Oncol Hematol, 2004; 52:147-163
    
43. Rowe M: Doctors´ responses to medical errors. Crit Rev Oncol Hematol, 2004; 52:147-163
    
44. Sandars J, Esmail A: The frequency and nature of medical error in primary care: Understanding the diversity across studies. Fam Pract, 2003; 20:231-236
    
45. Schapira L: Communication skill training in clinical oncology: The ASCO position reviewed and an optimistic personal perspective. Crit Rev Oncol Hematol, 2003; 46:25-31
    
46. Schapira L: An existential oncologist. J Clin Oncol, 2002; 20:2407-2408
    
47. Schapira L: Shared uncertainty. J Support Oncol, 2004; 2:14, 18
    
48. Schoenbaum SC, Bovbjerg RR: Malpractice reform must include steps to prevent medical injury. Ann Intern Med, 2004 b, 140:51-53
    
49. Smith ML, Forster HP: Morally managing medical mistakes. Camb Q Healthc Ethics, 2000; 9:38-53
    
50. Surbone A: Complexity and the future of the patient-doctor relationship. Crit Rev Oncol Hematol, 2004; 52:143-145
    
51. Surbone A, Lowenstein J: Asymmetry in the relationship between patients and physicians. J Clin Ethics, 2004;14:183-188
    
52. Surbone A: Persisting differences in truth telling throughout the world. Support Care Cancer, 2004; 12:143-146
    
53. Surbone A: Recognizing the patient as ´other´. Support Care Cancer, 2005; 13:2-4
    
54. Surbone A: Truth telling, in Cohen-Almagor R (ed): Medical Ethics at the Dawn of the 21st Century, 2000;52-62
    
55. Studdert DM, Mello MM, Brennan TA: Medical malpractice. N Engl J Med, 2004; 350:283-292
    
56. Studdert DM, Mello MM, Brennan TA: Medical malpractice. N Engl J Med, 2004; 350:283-292
    
57. Thurman A: Institutional responses to medical mistakes: Ethical and legal perspectives. Kennedy inst Ethics J, 2001; 11:147-156
    
58. UPMC Presbyterian policy and procedure manual: Guidelines for disclosure and discussion of conditions and events with patients, families, and guardians. Kennedy Inst Ethics J, 2001; 11:165-168
    
59. Williams B: Truth and Truthfulness. An Essay in Genealogy. Princeton, NJ, Princeton University Press, 2002;p.268
    
60. Zimmerman R: Medical contrition: Doctors´ new tool to fight lawsuits; Saying ´I´m sorry.´ Wall Street Journal May 18, 2004; A1