Cholangiocelulárny karcinóm - možnosti radiologických intervencií

Karcinom žlčových ciest sa vyznačuje zlou prognózou, 2 rokov od diagnózy ochorenia sa dožíva len jedna desatina pacientov napriek multimodalitnému a interdisciplinárnemu prístupu k liečbe.

Histologicky sa v 95 percentách prípadov jedná o adenokarcinóm. Dominantná časť cholangiocelulárnych karcinómov má pôvod extrahepatálny, väčšinou perihilózny, len 5-10 percent postihnutia je striktne intrahepatálna. Makroskopicky ho rozdelujeme na tumory vytvárajúce tumorózne masy (mass forming), ktoré spolu s periduktálne infiltrujúcim typom (sclerosing) tvoria väčšinu prípadov. Vzácný intraduktálny tumor (papillar)je spájaný s nižším malígnym potenciálom, lepšou prognózou.

Cholangiocelulárny karcinom je druhý najčastější maligný primárny tumor pečene, celková odhadovaná incidencia intrahepatálnych a extrahepatálnych tumorov 3-4/100000 obyvateľov ČR na rok ho radí k túmorom zriedkavejším.

Z radiologických metôd diagnosticko-terapeutických využíváme perkutánnu transhepatálnu drenáž žlčových ciest (PTD) s možnosťou odberu biopsie či zavedenia permanených stentov. Z metôd intervenčne-angiografických je dostupná lokoregionálna chemoterapia, chemoembolizácia (s embolizačných materiálom lipiodol, či drug eluting beads). Perkutánne je tiež možné prevedenie radiofrekvenčnej ablácie tumoróznych más.

Perkutánna drenáž žlčových ciest môže byť indikovaná preoperativne, za účelom dekompresie žlče, ak pokus o drenáž cestou endoskopie je neúspěšný. Samotná potreba preoperatívnej drenáže je však sporná a literatúra je v tejto otázke nejednotná. Niektoré štúdie nepopisujú rozdiel medzi pacientmi s dekompresiou či bez z hĺadiska komplikácií chirurgického výkonu, či dĺžky hospitalizácie, pri naopak vyšších nákladoch na rádiologickú intervenciu. Iné štúdie popisujú nižšiu incidenciu pooperačnej sepse, formácie abscesov a krvácania s výsledkom rýchlejšieho poklesu hyperebilirubinémie. V prípade cholangoitídy je však indikácia urgentného výkonu jednoznačná.

U pacientov s nálezom inoperabilného cholangiocelulárneho karcinomu je perkutánna drenáž metódou voľby. Jednoduchšia je kontrola drenáže a pravidelná výmena drénov - perihilózne tumory vyžadujú často využitie 2 či 3 drénov k zamedzeniu cholestázy. Prístup umožňuje taktiež použitie ďalších paliatívnych procedúr (kovové stenty, brachyterapie, biopsie). Relativnou kontraindikáciou výkonu je prítomnosť ascitu (riziko biliárnej peritonitídy), diseminovaný proces v pečeni podmieňujúci multisegmentálne stenózy, či veľmi krátky predpokladaný čas prežitia (v dňoch) u hepatorenálneho zlyhania. Nutnosťou sú primerané koagulačné parametre (optimálne INR do 1,3). Perkutánna drenáž žlčových ciest ďalej umožňuje zavedenie kovových samoexpandibilných stentov v prípade, že predpokladaná doba prežitia pacienta je viac ako 6 mesiacov. Výhodou zavedenia stentov oproti dlhodobej drenáži plastovými „zevně-vnitřními" drénmi je vyššia kvalita života, menší počet hospitalizácií či nižšie riziko cholangoitíd. Na druhej strane včasná obštrukcia stentu vyžaduje reintervenciu perkutánnej cholangiografie a následnej drenáže s rizikom komplikácií. Štúdie ohľadne dlhodobej priechodnosti stentu sa líšia (4-9 mesiacov) v závislosti od rozsahu infiltrácie, typu stentu.

Zabránenie obštrukcie stentu progresiou tumoru či mukóznou hyperpláziou, a tým zvýšenie kvality života predpokládá intraluminálna brachyterapia s Ir-192. Kombinácia kovových stentov s brachyterapiou je u pacientov s túmormi žlčových ciest riešenie efektívnejšie ako kovové stenty samotné (Zhang 2004). Aplikáciu samoexpandibilných kovových stentov následuje zavedenie krytov k brachyterapii, v priebehu ďalších 3 dní je aplikované žiarenie o dávke 10-30 Gy. Vysoké dávky žiarenia interagujú s tkanivami v okolí zavedeného krytu s maximom do 1 cm, pričom dávka a účinok ionizujúceho žiarenia so vzdialenosťou rapidně klesá a metôda tým stráca kurativný potenciál (mass forming lézie). Výhodou môže byť kombinácia s vonkajším ožiarením, najmä rádioterapia s modulovanou intenzitou zväzku. Takmer polovica intrahepatálnych cholangiocelulárnych karcinómov vytvára obraz výrazného arterialného syténia pri zobrazení s použitím kontrastnej látky (CEUS, CECT, CEMR), obecne považovaného za známku hypervaskularizácie. Podľa dostupných štúdií sú hypervaskularizované tumory spojené s vyšším stupňom diferenciácie nádorových buniek, s dlhším prežíváním pacientov (např. po resekcii), obecné s lepšou prognózou. Hypervaskularizované ložisko v arteriálnej fáze je optimálny ciel chemoembizácie s drug eluting bead embolizačným materiálom ktorý je schopný viazať cytostatikum a na rozdiel od konvenčnej chemoembolizácie s lipiodolom ho dokáže v ložisku postupne uvoľňovat. Samotný efekt embolizácie a rozsah ošetreného ložiska je viditelný na následných zobrazovacích štúdiách s použitím kontrastnej látky (UZ, CT, MR). Dodatečná embolizácia je možná za 4-6 týždňov. Prvé štúdie týkajúce sa intrahepatálnych cholangiokarcinómov prichádzajú s nádejnými výsledkami v porovnaní so štandardnou systémovou chemoterapiou.

Kombinácia nevaskulárnych a vaskulárnych intervencií u pacientov s karcinómom žlčových ciest a dobrým výkonostným stavom prináša predĺženie prežívania a zvyšuje kvalitu života, pre frekvenciu tumoru zlepšujúce sa výsledky v komplexnej terapii je možné prezentovať len na vybraných príkladoch.

Literatura

1. Zhang FJ, Wu PH, Gu YK, ZhaoM, Fan WJ, XiaoXS. Clinical value of brachy therapy of malignant biliáry obstruction after implanting expandable metallic biliáry endoprothesis. Ai Zheng.2004;23(ll):1567-71.
2. Lee K. H, Lee D.Y.; Kim K.W: Biliáry intervention for cholangiocarcinoma Abdom Imaging (2004) 29:581-589
3. Nanashima A.; Sumida Y et al.: Relationship Between Pattern of Tumor Enhancement and Clinicopathologic Characteristics in Intrahepatic Cholangiocarcinoma, J. Surg. Oncol. 2008;98:535-539
4. Petera J, Papík Z. et al,: The technique of intensity modulated radiotherapy in the treatment of cholnagiocarcinoma. Tumori, 93: 257-263, 2007
5. Forsmo et al.: Survival and an overview of decision-making in patients with cholangiocarcinoma, Hepatobiliary Pancreat Dis Int, Vol 7, No 4 • August 15,2008
6. Novotvary 2005 ČR, Praha, ÚZIS ČR, NOR ČR 2008. 62-79.
7. Vincent DeVita, et al. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2008.
8. Válek V, Kysela R, Kala Z. et al.: Brachytherapy and percutaneous stenting in the treatment of cholangiocarcinoma: Apro-spective randomised study, European Journal of Radiology 62 (2007) 175-179
9. C. Aliberti et al.: Chemoembolization (TÁCE) of Unresectable Intrahepatic Cholangiocarcinoma ith Slow-Release Doxoru-bicin-Eluting Beads, Cardiovasc Intervent Radiol