CHIRURGIE KARCINOMU PRSU – SOUČASNÝ POHLED

Karcinom prsu je s aktuální incidencí přibližně 90 případů/100 000 obyvatel a rok a prevalencí 259 případů na 100 000 obyvatel nejčastějším malignomem ženské populace. Jeho prevalence se dle Národního onkologického registru od roku 1989 zvýšila ze 121 na 259/100000, což svědčí jednak o absolutním nárůstu výskytu, jednak o úspěšné léčbě, v jejímž důsledku se zvyšuje počet dlouhodobě přežívajících pacientek. Nedílnou součástí komplexní léčby této malignity je léčba chirurgická.

Do konce 19. století, v němž začal výskyt karcinomu prsu narůstat, byla chirurgie prakticky bezmocná. Zavedení éterové narkózy umožnilo provádění prvních radikálních výkonů. Roku 1894 provedl Halsted ve Spojených státech první radikální operaci prsu, která nese jeho jméno. Šlo z dnešního hlediska o značně mutilující výkon, spočívající v odstranění nejen prsu a veškeré intersticiální tkáně axilly se spádovými lymfatickými uzlinami, ale i obou pektorálních svalů. Od velkého rozsahu odstraněné tkáně očekával Halsted vysokou radikalitu, prevenci místních recidiv a s tím spojené dlouhodobé přežívání, neboť karcinom prsu s postižením spádových uzlin považoval za lokoregionální onemocnění a uzliny za bariéru proti šíření malignity. Halstedovi následovníci, například Urban a Wangensteen šli v radikalitě ještě dále a prováděli rovněž disekci mediastinálních uzlin. Vyhodnocení dlouhodobého přežívání po ultraradikálních výkonech však nepotvrdilo přímou úměrnost doby přežívání a radikality výkonu. V roce 1947 publikoval Patey svou modifikaci radikální mastektomie, spočívající v odstranění 2 etáží axilárních uzlin s odstraněním malého prsního svalu. Rok 1970 je spojen se zavedením modifikované radikální mastektomie dle Auchinclose. Výkon spočívá v disekci axilly bez intervence na pektorálních svalech. Tento výkon má několik označení dle autorů, například chirurgové z MOÚ pro něj používají označení Pickren - Stewart, v EORTC manuálu je označován jako mastektomie dle Maddena. V 80. a 90. letech minulého století došlo v souvislosti s rozšířením radioterapie prsu a po vyhodnocení dalších studií přežívání k zavedení tzv. prs záchovných výkonů. Po roce 2000 se začaly prosazovat takzvané onkoplastické výkony na prsu, spočívající v excizi malignomu s dostatečným lemem a přesunu tkání s cílem vylepšení kosmetického efektu výkonu. Dále pak došlo k rozšíření kompletních rekonstrukcí prsů.

Podívejme se na jednotlivé typy výkonů. Halstedova operace byla z pochopitelných důvodů opuštěna. Výjimečně se tomuto výkonu přibližujeme, pokud je nutno pro zachování resekčních okrajů částečně nebo totálně resekovat velký prsní sval.

Mastektomie sleduje dvojí cíl: Jednak odstranění malignomu, přičemž nebývá problémem dodržet uspokojivý resekční okraj, jednak odstranění veškeré žlazové tkáně prsu, která je považována za potenciálně rizikovou pro novou kancerogenezu. Skutečně radikální odstranění tkáně prsu bývá někdy problematické u žláz tukově přeměněných, kde je přestavěnou tukovou tkáň prsu obtížné odlišit od podkožní tukové tkáně. Exaktní odstranění veškeré tkáně prsu pak vyžaduje velmi trpělivou preparaci. V opačném případě je nechtěné ponechání reziduí velmi snadné.

Parciální mastektomie, neboli prs záchovný výkon, má za cíl odstranění malignomu s dostatečným lemem zdravé tkáně. Původní koncepce kompletní resekce kvadrantu prsu byla již konsensuálně opuštěna a dochází de facto k prolínání výkonů od široké excise po kvadrantektomii. Z původních absolutních kontraindikací prs záchovného výkonu, konsensuálně stanovených v 90. letech minulého století zůstaly v podstatě dvě, a to nepříznivý poměr velikosti tumor - prs a nemožnost dosažení uspokojivých resekčních okrajů, zejména při centrální lokalizaci malignomu a s tím spojené nutnosti excise bradavky.

Při indikaci prs zachovávajícího výkonu je zejména u mladých pacientek nutno zohlednit potřebu následné ablace onkologicky rizikové žlázové tkáně pomocí iradiace a brát v úvahu možné pozdní vedlejší účinky radioterapie, zejména plicní fibrózu a postiradiační kardiomyopathii. U mladých pacientek proto stále častěji upřednostňujeme provedení mastektomie s výhledem následné rekonstrukce prsu. Na našem oddělení jsme v roce 2012 provedli 145 operací prsu, z toho parciální výkony tvořily přesně 66 %. Tento podíl je dlouhodobě stacionární. Vyšší podíl parciálních výkonů se nám jeví jako forsáž metody, která nemusí být vždy benefitem pro pacienta.

Onkoplastické výkony se snaží spojit onkologickou radikalitu s uspokojivým kosmetickým efektem. Jejich principem je přesun tkáňových laloků, mající za cíl redukci dutiny vzniklé po excisi malignomu. Tento přesun má za cíl zejména zabránění propadnutí areolomamiláního komplexu a jeho nežádoucí přetažení do excentrické polohy. Pozitivem onkoplastického výkonu je menší psychická alterace pacientky v důsledku menšího mutilačního efektu výkonu, negativem větší ranná plocha a z ní vyplývající jednak větší riziko komplikací, jejichž řešení může oddálit nasazení adjuvantní léčby a snížit tak její efekt, jednak větší riziko akcelerace růstu případných okultních metastáz v důsledku intenzivnějšího spuštění proliferační cytokinové kaskády.

Samostatnou kapitolou v oblasti onkoplastických výkonů jsou výkony rekonstrukční, a to rekonstrukce prsu buďto vlastní tkání, nebo s použitím implantátu. Rekonstrukční výkon může být buďto primární, navazující bezprostředně na odstranění malignity, nebo odložený, po kompletní restituci po proběhnutí komplexní onkologické léčby. Primární rekonstrukce jsou velmi náročné jak pro pacientku, tak pro operatéra, neboť jde o výkony několikahodinové a rizika onkoplastických výkonů, zmíněná výše, pro ně platí v ještě vyšší míře. Proto jsou tyto výkony doménou speciálních onkochirurgických pracovišť.

Nedílnou součástí operativy karcinomu prsu jsou výkony na lymfatickém systému – lymfadenektomie, jejíž terapeutický potenciál je dodnes v omezené míře diskutován. Do konce minulého století byla v této oblasti standardem disekce axilly „ve dvou etážích“, tedy odstranění tukově lymfatické tkáně v průběhu malého prsního svalu a laterálně od něho, tedy odstranění skupin uzlin paramamárních, subskapulárních, axilárních centrálních, brachiálních a dle možností apikálních. Tento výkon byl zatížen vysokou časnou i pozdní pooperační morbiditou. Nejobávanejší pozdní komplikací je lymfedém horní končetiny.

V souvislosti s časnější diagnózou a tím snižováním podílu onkologicky pozitivních uzlin v okamžiku diagnózy, v souvislosti s pokroky v onkofarmakologické léčbě uzlinového postižení a trendu v extenzifikaci adjuvantní radioterapie lymfatických oblastí, a konečně v souvislosti s pokrokem v oblasti zobrazovacích metod, umožňujícím časnější detekci případných uzlinových relapsů, je diskutována možnost selektivní, limitované lymfadenektomie a odstranění případného metachronního postižení reziduálních uzlin ve druhé operační době.

V posledním desetiletí 20. století se stala standardem v diagnostice uzlinového postižení sentinelová lymfadenektomie, kterou můžeme nazvat superselektivní lymfadenektomií. Tato metoda se podílí na dalším snížení morbidity po výkonech na lymfatickém systému.

Po zhodnocení možností metody je dospíváno ke konsensu netrvat na striktně sentinelové lymfadenektomii, tedy odstranění jedné strážní uzliny, ale provést odstranění všech uzlin označených lymfoscintigraficky, tedy spíše selektivní spádovou lymfadenektomii. Chirurgická léčba metastáz karcinomu prsu je vzhledem k obvyklé multiplicitě metastatických ložisek poměrně limitovanou záležitostí. Doménou chirurgické léčby jsou metastázy jaterní, v menší míře plicní. V sestavách ze specializovaných pracovišť je po kompletním odstranění detekovatelných ložisek udáváno pětileté přežití kolem 40 %. Je však nutno zohlednit, že desetileté přežití je stále nulové, a proto je třeba indikaci k metastasektomii vždy pečlivě vážit v souvislostech potenciálu komplementární onkologické léčby a vždy individuálně, s ohledem na benefit pro pacientku.

Závěrem lze říci, že přes všechny pokroky v komplexní onkologické léčbě, ať již onkofarmakologické nebo radiační, je chirurgická léčba karcinomu prsu stále nezastupitelnou modalitou. V budoucnu nás zřejmě čeká rozšíření rekonstrukčních výkonů a modifikace přístupů k chirurgii lymfatického systému, otázkou je případná extenzifikace operativy metastatického postižení. Rozsáhlejší limitace chirurgie na úkor onkofarmakologie zřejmě v nejbližší budoucnosti nehrozí. Aktuálním úkolem je eufunkční integrace chirurgie do procesu komplexní onkologické léčby, tedy tailoring. Předpokladem tohoto je funkční mezioborová spolupráce.

Literatura:

1. Oxford Textbook of Surgery, Oxford University Press, 1994
   
2. J.Černý: Špeciálna chirurgia díl 3, Osveta, 1996 
3. J.Gatěk et al.: Význam disekce axily v diagnostice a léčení karcinomu prsu, in: Vybrané otázky onkologie V. (sborník), Galén, 2001 
4. L.Dražan, J.Měšťák: Rekonstrukce prsu po mastektomii, Grada Publishing, 2006 
5. O. Coufal, V. Fait: Chirurgie karcinomu prsu, Grada Publishing, 2011