CHIRURGICKÝ STANDARD LÉČBY KARCINOMU REKTA

Úvod

Asi u 10-15 % nemocných s kolorektálním karcinomem prorůstá nádor do přilehlých nitrobřišních orgánů či struktur, ale bez prokazatelných vzdálených metastáz. Tato „lokálně pokročilá“ varianta kolorektálního karcinomu je charakterizována agresivním lokálním růstem a invazí či adhezí k přilehlým strukturám, ale s nízkou schopností k tvorbě vzdálených metastáz. Přes velikost nádoru, penetraci stěnou střevní i postižení sousedních orgánů lze docílit potenciálně kurabilní resekce, zejména vzhledem k překvapivě častému negativnímu nálezu v uzlinách. Histologicky jsou to nádory dobře diferencované, spíše s ohraničeným než infiltrativním růstem, převážně bez angioinvaze, bez postižení lymfatik. V případě pokročilého nádoru v malé pánvi je indikována en bloc pelvická exenterace. 5leté přežití po radikální R0 resekci dosahuje až 52 % a výsledky jsou srovnatelné s výsledky dosahovanými u pacientů, kde tumor neinvaduje okolní orgány. Pokud však není provedena en bloc resekce, ale transekce nádorem, je 5leté přežití pouze kolem 15 %, lokální recidiva dosahuje až 100 % a další adjuvantní léčba je neúspěšná. V literatuře je udávaná morbidita v 11,5 %, mortalita 3,6 % a je srovnatelná s klasickými resekčními výkony.

Materiál a metody

Ze souboru 1 798 pacientů operovaných v období 1993-2011 pro KRC byly u 82 pacientů (4,6 %) provedeny multiorgánové resekce. Pro pokročilý nebo recidivující karcinom v malé pánvi bylo provedeno 28 pelvických exenterací. Resekce vnitřních ilických cév byla provedena u 19 pacientů, svěrač zachovávající operace u 8 pacientů. Adrenalektomie s pelvickou exenterací v jedné době byla provedena u 1pacienta, resekce pravého tračníku spolu s PE u 2 pacientů, resekci tenkých kliček spolu s PE jsme provedli u 4 pacientů a u 2 pacientů byla provedena kompozitní PE. U 1 pacienta byla provedena primárně resekce synchronní jaterní metastázy a v druhé době pelvická exenterace.

Výsledky

Medián přežití je 1,5 roku, 3leté přežití 69 %. Průměrná krevní ztráta činí 5 420 ml, průměrná doba operace 11,75 hod. Mortalita je 10,7 % (pooperačně zemřeli 3 pacienti), morbidita dosahuje 54 % (15 pacientů). K nejčastějším komplikacím patří intraoperační krvácení a urinózní leak pooperačně, u obou 27 % (4 nemocní) a neurologické problémy 20 % (3 nemocní).

Diskuse

Asi 60 % lokálně pokročilých (ale potenciálně kurabilních) karcinomů postihuje esovitou kličku a rektum, druhou nejčastější lokalizací je cékum a pravý tračník. Vnitřní rodidla tvoří asi polovinu současně odstraněných orgánů, asi ve 35 % to jsou močový měchýř, tenké střevo, stěna břišní, z dalších orgánů ledviny, ureter, slezina, žaludek, duodenum, pankreas a játra.

Karcinom rekta často prorůstá do pelvických orgánů, prostaty, močového měchýře, vnitřních rodidel, tenkých kliček i do jiných úseků tračníku, zejména v ileocekální oblasti. Dosažení radikality však vyžaduje extenzivní, multiorgánové a rozšířené hemikolektomie až subtotální kolektomie současně s en bloc resekcí dalších orgánů (žaludek, tenké střevo, bránice, pankreas, játra, ledviny, gynekologické orgány, atd.). U nádorů rekta jsou nutné až pelvické exenterace nezřídka s resekcí skeletu pánve, nejčastěji části křížové kosti. En bloc multiviscerální resekce je ideální chirurgickou metodou k řešení těchto lokálně pokročilých, infiltrujících nebo adherujících kolorektálních tumorů.

Velký důraz je kladen na preciznost předoperačního stagingu, jehož cílem je minimalizovat výskyt situace, kdy pokročilost nádoru je zřejmá až při operaci a kdy operující kolorektální chirurg není jednak připraven a taky často nemá dostatečné zkušenosti k provedení multiorgánové resekce zahrnující pankreas, játra, močový trakt v požadovaného rozsahu. Daná situace by neměla být řešena tak, že se operující snaží jednotlivé orgány separovat, aby provedl operaci menšího rozsahu, tím však poruší linii tumoru a operace již není R0. Nebo prohlásí nález za inoperabilní, aniž by nemocného předal na pracoviště, které je schopno multiviscerální resekci provést. Obojí znamená pro nemocného minimální šanci na dlouhodobé přežití. Proto je nezbytné vyhnout se jakýmkoliv pokusům o oddělení adherujících okolních orgánů od primárního tumoru. Další skupinou nemocných potenciálně indikovaných k multiorgánovým resekcím jsou pacienti s lokální recidivou po operacích kolorektálního karcinomu, kdy u části nemocných lze provést radikální R0 extenzivní reoperaci.

Závěr

Dosažení radikality R0 resekce je nejdůležitejším terapeutickým faktorem ovlivňujícím další přežití nemocného. Pelvická exenterace je i přes signifikantní morbiditu a mortalitu často jediným řešením, jak en bloc odstraněním pelvických orgánů docílit radikality operace u pokročilých nebo recidivujících karcinomů rekta. Za zásadní považujeme dodržení en bloc resekce bez pokusů o separaci orgánů od tumoru, nebo odeslání nemocného na pracoviště schopné extenzivní pelvické resekce provádět.

 e-mail: vladimir.visokai@ftn.cz