Chirurgické řešení recidiv karcinomu děložního hrdla v ozářeném terénu

Od 60. do 80. let minulého století byla velmi používanou léčbou karcinomu hrdla děložního kombinace radioterapie (ve formě neadjuvantní léčby) následovaná v krátkém odstupu operací. Z tohoto období pocházejí rozsáhlé zkušenosti s chirurgickým výkonem v ozářené tkáni, jeho specifiky a úskalími. Časné změny v ozářené tkáni mají obvykle charakter masivního edému se zvýšenou krvácivostí z drobných zdrojů, což vede ke zhoršení přehlednosti operačního pole a ztížení preparace. Později se již začínají rozvíjet fibrotické změny a preparace tkání speciálně v oblasti parametrií, močového systému a rekta se stává velmi obtížnou. Optimální interval operace byl tehdy stanoven na 8 týdnů od ukončení radioterapie, kdy odezněla hyperémie a zároveň ještě nenastoupily těžké fibrotické změny.

Zcela jiná je situace, kdy přichází pacientka s recidivou onemocnění po primární kurativní radioterapii nebo adjuvantní radioterapii po radikální operaci pro karcinom hrdla děložního. Použité dávky záření jsou v těchto případech významně vyšší než u neoadjuvantní radioterapie. Možnosti dalšího ozařování jsou prakticky vyčerpané a časový interval rozhodně překračuje několik měsíců takže bývají přítomny těžké fibrotické změny v pánevních tkáních. Chirurgická léčba recidivy v ozářeném terénu má jinou filozofii: na rozdíl od primární operační léčby:
zde není cílem okolní struktury při operaci ušetřit, naopak je potřeba odstranit celý nádor s přilehlými tkáněmi a často s okolními orgány. Jedná se o výkony hyperradikální ve formě pánevních exenterací. Vzhledem k tomu, že mají tyto výkony stále mortalitu do 10 %, vysokou morbiditu a přes pokrok v operačních a rekonstrukčních technikách výrazný dopad na další kvalitu života pacientky, provádíme je při splnění přísných kritérií obvykle s kurativním záměrem. Vzácně jsou exenterace prováděny paliativně při nezvladatelných bolestech v pánvi, silně obtěžujících píštělích, apod.

Při rozhodování o léčbě recidivy přihlížíme k celkovému stavu pacientky, lokalizaci a rozsahu recidivy a předchozí terapii. 3/4 případů recidiv se rozvíjí do 2 let od ukončení primární léčby, u 50–60 % z nich se jedná o recidivu mimo malou pánev, které jsou až na výjimky bez naděje na vyléčení a jejich léčba je paliativní. Cílem je identifikovat případy, které jsou stále potenciálně kurabilní pro radikální léčbu - tj. lokální centrální recidivy.
U zbytku - tj. většiny pacientek je stanoven individuální postup paliativní terapie.

Zatímco u pacientek s lokální recidivou po primární chirurgické radikální léčbě je metodou volby radioterapie (chemoradioterapie), u pacientek po předchozí radioterapii je v podstatě tato modalita z další léčby vyloučena nebo její možnosti minimálně výrazně omezeny. Radikální chirurgická léčba v podobě pánevní exenterace je zde jediná potenciálně kurabilní metoda, celkové 5leté přežití se pohybuje mezi 30 a 60 %. Nejvýznamnějšími prognostickými faktory jsou disease - free interval, velikost recidivy, fixace k pánevní stěně. V ozářeném terénu může být obtížné rozlišit fixaci tumoru k pánevní stěně - zde platí, že triáda asymetrického edému dolní končetiny, ischiadická bolest a ureterální obstrukce téměř vždy znamená vrůstání tumoru do pánevní stěny, kdy je indikována paliativní terapie.

Základní pravidla pro chirurgickou léčbu v ozářeném terénu:

• přísná kritéria pro výběr pacientky (centrální pánevní recidiva, podrobné předoperační vyšetření s využitím všech zobrazovacích metod k vyloučení vzdálených ložisek, podrobné interní a anesteziologické vyšetření); podmínkou je histologická verifikace recidivy (předoperační nebo peroperační biopsie před zahájením exenteračního výkonu), příprava k operaci.
  
• vyčerpávající poučení pacientky, rozebrání problematiky, pravděpodobného průběhu, plánovaných a možných následků operace, potenciální komplikace, očekávání pacientky, realita. Mezioborový přístup. Podrobný informovaný souhlas pacientky.
  
• 3 fáze operace: explorativní fáze - vyloučení generalizace v břišní dutině a pozitivity paraaortálních uzlin (v průběhu operace bude vyloučena min.1/3 pacientek); ablativní fáze (samotný exenterační výkon); rekonstrukční fáze (důraz na kvalitu života pacientky po operaci - vývoj technik derivace moči, technik rekonstrukce pánevního dna a vaginy, nízké anastomózy rekta).
  
• operační technika: operatér musí počítat s tím, že v malé pánvi nebude schopen diferencovat jednotlivé struktury; operace je zahájena zjednáním přístupu k abdominální aortě a bifurkaci pro případ krvácení.
  
• pečlivá komplexní pooperační péče.

Agresivní terapie recidiv karcinomu děložního hrdla po radioterapii je extrémně náročná emočně, fyzicky, i ekonomicky. Všechny tyto faktory bychom v rámci rozhodování měli spolu s našimi pacientkami vnímat a zvažovat.

Literatura

1. Kesic V. Management of cervical cancer. Eur J Surg Oncol. 2006 Oct; 32(8): 832–7. Epub 2006 May 12.
   
2. Friedlander M., Grogan M. Guidelines for the treatment of recurrent and metastatic cervical cancer. Oncologist. 2002; 7(4): 342–7.
   
3. Shingleton HM., Soong SJ., Gelder MS., Hatch KD., Baker VV., Austin JM. Jr. Clinical and histopathologic factors predicting recurrence and survival after pelvic exenteration for cancer of the cervix. Obstet Gynecol. 1989 Jun; 73(6): 1027–34.