Chirurgické přístupy po neoadjuvantní léčbě u lokálně pokročilého karcinomu prsu

Terapie karcinomu prsu je multidisciplinární a komplexní. Její neodmyslitelnou součástí je chemoterapie, která obvykle navazuje na chirurgickou terapii. Chemoterapie aplikovaná předoperačně neboli neoadjuvantní chemoterapie byla v léčbě u karcinomu prsu zavedena v roce l970 s cílem změnit rozsáhlé inoperabilní tumory na nádory, které by mohly být chirurgicky odstraněny a výrazně tak zvýšit kvalitu života žen s takto pokročilými nádory. Zavádění neoadjuvantní terapie do klinické praxe bylo mezi chirurgy provázeno obavami, že nádor bude růst a bude tak nezvratně ztracen vhodný okamžik k chirurgickému výkonu. Odložením výkonu se zhorší již tak nepříznivé operační podmínky. Zhoršené ovlivnění hojení ran byl také častý argument proti jejímu zavádění. Studie žádné z těchto argumentů nepotvrdily a naopak prokázaly, že v 50-80 % dochází k pozitivní odpovědi na terapii ve smyslu zmenšení nádoru a mnohdy jejímu kompletnímu vymizení. Nasazení neoadjuvantní chemoterapie také umožňuje sledovat reakci nádoru na léčbu a umožňuje eventuelní změnu terapie při její nedostatečné odpovědi. Výsledkem neoadjuvantní chemoterapie je umožnění chirurgického výkonu u inoperabilních pacientek a dále neoadjuvantní chemoterapie ve zvýšeném procentu umožňuje provést konservativní výkon tam, kde hrozila mastektomie. Primární nadšení pro neoadjuvantní terapii bylo usměrněno studií B-18, která prokázala, že s odpovědí na neoadjuvanci nedochází k prodloužení období remise ani k prodloužení přežití.

Působení chemoterapie na vlastní nádor se může projevit různě. Nejen celkovým svraštěním nádoru, ale také nerovnoměrným působením na jednotlivé části, takže určení zdravých okrajů tumorů nemusí být snadné, klade zvýšené nároky na kvalitu chirurgického výkonu a na týmovou spolupráci diagnostiků a patologů. Nutno také pamatovat, že neoadjuvatní terapie nemá výraznější vliv na lobulární invazivní karcinom a DCIS. Neopominutelnou zásadou chirurgické terapie při konzervativním výkonu je dosažení okrajů resekátu bez známek tumoru. Neoadjuvatní terapie dosažení zdravých okrajů znesnadňuje. Okraje bez maligních buněk jsou zásadním předpokladem minimalizace rizika lokální recidivy. Moderní chemoterapie zvyšuje procento pacientů, kde dochází ke kompletní patologické odpovědi, takže může být problémem stanovit nejen rozsah resekce, ale odstranit centrum původního ložiska. V případech, kdy dochází ke kompletní odpovědi na terapii vyvstává nutnost přesného značení nádorů. Původní předoperační značení okrajů tumorů v těchto případech ztrácí význam a vyvstává nutnost označit centrum tumoru a pečlivě vyšetřit okraje resekátu. Je možno aplikovat klip do centra, který je identifikovatelným centrem resekce. Rozsah resekčních okrajů je stále předmětem diskuse, avšak zásadně platí, že resekční okraje by měly být prosty maligních buněk a tolerovaný volný okraj u časných nádorů je l-2 mm. Studie M. D. Andersona charakterizuje rizikové faktory vzniku lokálních recidiv, ale i toto riziko jen třeba hodnotit v souvislosti s celkovým stavem pacientky ve vztahu ke kvalitě života. Hodnocení klinické odpovědí na neoadjuvantní terapii vyžaduje vysokou kvalitu týmu a není výraznějších rozdílů ve stanovení rozsahu onemocnění při klinickém vyšetření, mammografii a sonografii, která dosahuje u zkušených sonografistů nejvyšší přesnost, avšak přesnost v rozmezí l cm dosahuje pouze 75 %. Magnetická rezonance, která je moderní a nákladnou metodou, má vysokou senzitivitu, avšak nižší specifitu, a je třeba získat v této oblasti více zkušeností. Nelze opomenout vysokou nákladnost vyšetření.

Významnou úlohu při stanovení stadia onemocnění a účinku terapie má postižení axilárních uzlin. Klinické vyšetření axilárních uzlin dosahuje senzitivity kolem 50 %, sonografické o něco málo vyšší, a pohybuje se mezi 60 až 70 %. FNA pod sonografickou kontrolou u velmi suspektních uzlin je perspektivní metoda a dosahuje přesnosti od 80 až do 100 %. Avšak 15 % pacientů má jen malé foci maligních buněk v uzlinách a ty zůstávají předoperačně neidentifikovány. Při určení stadia onemocnění tak jistě dochází k nepřesnému hodnocení a z toho také vyplývá chybné stanovení účinků terapie. Pouze histologické vyšetření uzlin může stanovit přesnou diagnózu. Studie dokazují, že po neoadjuvantní terapii až u 50 % klinicky a sonograficky negativních uzlin jsou při mikroskopickém vyšetření prokázány maligní buňky (Vlastos Anderson Centrum Houston). Naopak až ve 30% pomocí FNA prokázané metastázy vymizely (Kuerer Anderson Centrum Houston).

Zavedením sentinelové uzliny došlo k zásadní změně v pohledu na chirurgické postupy v oblasti axily. Jednou z kontraindikací této metody, přetrvává předchozí použití chemoterapie. Argumentů proti využívání u sentinelových uzlin bylo více. Lymfatické uzliny mohou být vyplněny tumorem a dochází tak k vytvoření náhradní lymfatické cesty. Původní lymfatická céva může být uzavřena svraštěním tumoru po chemoterapii. Rozsáhlé tumory mohou být drénovány do jiných lymfatických uzlin. Chemoterapie může zničit maligní buňky v sentinelových uzlinách a ponechat metastázy v nonsentinelových uzlinách. Studie, ve kterých je sledována sentinelová uzlina po chemoterapii a provedena následná lymfadenektomie I. a II. etáže, však zatím uvedené obavy nepotvrzují, ale je třeba větších souborů. Pokud by měly platit, musely by být sentinelové uzliny nacházeny v jiných lokalizacích, větší počet skip metastáz, dále by měl být registrován snížený počet impulsů. Nic z toho nebylo potvrzeno, avšak soubory jsou dosud malé.

Neoadjuvantní terapie neprodlužuje interval bez relapsu ani neprodlužuje délku života. Umožňuje však mnohým pacientkám výrazně zvýšit kvalitu života tím, že jim umožňuje zbavit se nádoru, který je obtěžuje v denním životě a mnohým zachrání prs.