Chirurgická pneumoonkologie, rozbor sond ‘97 – 03

Souhrn

Projekt R847 studuje in vivo změny proximální intraepiteliální neoplazie centrálních dýchacích cest v čase pomocí monitorační autofluorescenční bronchoskopie (SAFE-1000). Projekt D381 představuje detekci a sledování distálních plicních lézí nízkodávkovým spirálním CT plic. Bronchiální excize a/nebo videoasistovaná či klasická resekce plic umožňují vyjádřit biologické vlastnosti tkání histologicky. Objevuje se nová filozofie ve staré otázce včasné léčby plicního karcinomu: zaměření klinického úsilí na karcinogenezi.

Klíčová slova:
Autofluorescence (SAFE-1000), bronchoskopie, detekce, dysplazie, karcinom plic, periferní plicní nodularita, terapie

Úvod
Vývoj medicínského poznání a technologický pokrok umožňují diagnózu v stále ranějších stadiích nádorového onemocnění. Časná detekce je podstatně důležitá pro úspěšnou léčbu onemocnění a chirurgický výkon je základem léčby operabilních solidních nádorů. Strategie přístupu k nádorovým onemocněním se mění. Sílí tendence soustřeďující klinické úsilí na přednádorová stadia onemocnění. Předmět moderní onkochirurgie se zároveň miniaturizuje, což přináší zajímavé biologické, funkční i estetické výsledky a spontánní mezioborové fúze. Není tomu jinak ani u nádorů plic – vše je v pohybu: metodika práce, mezioborová spolupráce, výběr vhodných případů, intenzita a integrita individuálního ošetření, postavení zobrazovacích metod, role informatiky, spolupráce s patology, interpretace výsledků, pro které chybí zázemí v empirické rutinní medicíně, vyjádření úspěšnosti léčení nemoci, včlenění péče do systému zdravotního pojištění, otázky pracovně lékařské, etické, právní, psychologické, sociální i společenské, osvěta...
Česká republika patří k zemím s nejvyšším výskytem rakoviny plic. Pacient, dokonce i z dispenzarizované rizikové skupiny, přichází klékaři v převážné většině případů pozdě.

Materiál, metody a výsledky


Proximální léze – Projekt R847.

Endoskopická monitorace intraepiteliální bronchiální neoplazie(IEN)

Přístrojová technika

Při pátrání po minimální dávce hematoporfyrinů, která ještě dovoluje detekci nádorové tkáně zjistil v roce 1990 tým British Columbia Cancer Agency, Vancouver, Canada, že i bez jakékoliv medikace existuje spektrometrický rozdíl mezi autofluorescencí zdravé a nemocné tkáně in vivo při osvětlení světlem určitých vlnových délek (22). Objev dal vznik technologii Lung Imaging Fluorescence Endoscopy LIFE (Xilix), která používá k buzení autofluorescence laser.

Myšlenku dále rozpracoval spojený tým Tokyo Medical College a Pentax Corporation, Tokyo, Japan, který zkonstruovali System Autofluorescence Endoscopy (SAFE-1000) využívající světlo xenonové lampy a optické filtry. První výsledky referovali autoři na Světovém bronchologickém kongresu v Mnichově v roce 1994 (18).

Vlastní pozorování
Nejstarší část Projektu R847, větev UM, věnuje pozornost premaligním změnám v dýchacích cestách pracovníků uranových dolů do úrovně dosažitelné endoskopicky, tj subsegmentární. Vznikají zde dvě třetiny plicních nádorů této rizikové skupiny (34).

Bronchoskopie v bílém světle
V pilotní studii bronchoskopie bílým světlem (10) jsme po nezbytných přípravách a edukaci vyšetřili 40 asymptomatických mužů, průměrného věku 51 let, kteří pracovali v riziku Rn222 16 let. Expozici ukončili 11 let před provedením vyšetření, kumulativní expozice 28 WLM (všechy hodnoty mean). U jediného z nich jsme detekovali opticky dysplazii (2,5%). Vyjma více či méně výrazných známek chronické bronchitidy nejevila výstelka dýchacích cest žádného z horníků v bílém světle žádnou endoskopickou abnormalitu, zatímco patologové zjistili u 22 osob (55% referenčních biopsií) sliznici normálního vzhledu a u zbylých 17 členů pilotní kohorty (tj. u 42,5%) histologické abnormality ve smyslu dlaždicobuněčné metaplazie s přítomnými či nepřítomnými buněčnými atypiemi. V této skupině bylo 60% kuřáků a 40% nekuřáků.
Limitace bronchoskopie s bílým světlem byla potvrzena a pilotní skupina pro autofluorescenční studii sformována náhodným výběrem z české i z moravské větve rizikové skupiny. Výsledek nebyl překvapením, odpovídal literárním údajům. Stal se podkladem pro pokračování projektu.
Studie dále prokázala nedostatky v stávající dispenzární péči. Průměrný interval dispenzární kontroly, prováděné často formálně, představoval téměř 4 roky. Zjištění, že horník 10 let po ukončení zaměstnání nebyl na dispenzární prohlídce ani jednou nebylo výjimkou. Při známém riziku, dostupné evidenci, vysokém počtu dispenzarizovaných je takové počínání ze zdravotního i ekonomického hlediska nevhodné. Nebylo tedy těžké uzavřít, že problém vyžaduje bližší pozornost.

Pilotní SAFE vyšetření
V pilotní studii autofluorescenční bronchoskopie rizikové skupiny pracovníků uranových dolů (11) jsme vyšetřili 75 osob, z nichž 56 splňovalo podmínky: studie asymptomatičtí dobrovolníci, kteří pracovali 10 a více let v podzemí uranových dolů s doložitelnou kumulativní expozicí WLM. Detekovali jsme 15 ložisek intraepiteliální neoplazie (5x středně těžká dysplazie) u 10 osob a zjistili, že autofluorescenční (SAFE) bronchoskopie má 3,75x vyšší senzitivitu, při o 12% nižší specificitě, než bronchoskopie v bílém světle (WLB).
V autofluorescenční pilotní studii včetně období learning curve byla falešná pozitivita (FP) SAFE 18% a falešná negativita(FN) 20%. Všechny falešně negativní biopsie byla shledány místy s nízkým stupněm buněčné atypie. Této zajímavé problematice jsme se systematicky věnovali. Výsledkem je frekvence falešně pozitivních nálezů pod 10% biopsií a falešně negativních pod 5% biopsií. Zkušenosti jsme shrnuli ve videomonografii.
Detekční efektivita SAFE – 1000 prokázala potřebu zavedení autofluorescenční endoskopie v paradigmatu probíhající změny strategie přístupu k nádorovým onemocněním – přesunu klinického úsilí na karcinogenezu. Přispěla k jejímu pořízení bez finanční zátěže zdravotnického systému i k začlenění výkonu autofluorescenční endoskopie do pořadu dohodovacího řízení.

SAFE monitorace
Kompletace výsledků v r 1999 získaných vyšetřením 54 osob z původní SAFE kohorty potvrzuje histologie 18 ložisek IEN u 12 osob (12).
Do sledování jsme přirozeně zahrnuli všechna histopatologicky prokázaná ložiska IEN včetně čtyř falešně negativních a jednoho do původního hodnocení nezahrnutého – celkem tedy 23 ložisek IEN.
U dalšího člena jsme SAFE vyšetřením diagnostikovali mikroinvazivní spinocelulární karcinom pravého vazu hlasového, jiný příslušník skupiny měl spinocelulární karcinom tonzily.
Porovnání výsledků histologie z předchozího roku s výsledky vyšetření v r. 1999 (s 12-ti měsíčním odstupem) přináší dvě zjištění:

1. Léze jsou v biologickém pohybu.
   
2. Na vývoj v lézi nelze z klasicky zpracovaných preparátů barvených hematoxylinem a eozinem (HE) usuzovat. V jediném případě zůstal nález stabilní, progresi jsme zjistili u 6 lézí, regresi v 8 ložiscích, 3 ložiska spontánně zmizela, další 3 se objevila de novo – Počet mizejících lézí inkorporuje 3 „asistovaně“ mizející léze t.j. po excizi – dvě nodulární léze a jedna ze ztluštělé slizniční řasy.

Po studiu písemnictví jsme za dané situace a nevelkých zásob původního biologického materiálu fixovaného formalínem a zalitého do parafinu zvolili pro další etapu studie imunohistochemické stanovení p21 a ki67 k vyjádření proliferačního potenciálu léze a predikci progrese v ní.
Postupně jsme vyšetřili vzorky sliznice průdušek ze 16 míst s normálním SAFE obrazem a ze 22 ložisek s poklesem AFI charakteru IEN, období SAFE monitorace 1998-2002 (14,15).
Zjistili jsme, že většina vzorků z oblasti normální SAFE autofluorescence s normálním řasinkovým epitelem jeví silnou cytoplazmatickou p21 pozitivitu.
Z hlediska SAFE se dysplastické léze dělí na dvě skupiny: přetrvávající (P) a mizející (D).
P léze – 46% – Přetrvávající (persistent) jeví imunohistochemicky celé spektrum p21 cytoplazmatické reaktivity od negativity a ložiskové negativity k slabé až středně silné pozitivitě kombinované s vyšší proliferační kapacitou prokazatelné ki-67 barvením jádra.
D léze – 54% – mizející (disappearing-D) jsou charakterizovány silnou cytoplazmatickou pozitivitou a negativním ki-67 barvením jádra.

Na základě p21/ki67 imunohistochemie dělíme IEN léze do tří biologických skupin:
R léze – 41% – (rizikové, proliferující) s nízkou anebo žádnou p21imunohistochemickou odezvou (barvením) kombinované s vysokou ki67 reaktivitou
A léze – 32% – (ambivalentní) v kombinaci vysoká p21 plazmatická reaktivita s vysokou ki67 nukleární reaktivitou anebo p21
cytoplazmatická negativita ve spojení ki67 negativitou jader.
Q léze – 27% – (klidová, quiescentní) je charakterizovaná silnou p21 pozitivitou a negativním ki67 barvením.

Chování žádné skupiny není uniformní. U každé z nich některá tendence převládá, což dovoluje uzavřít:

• Biologicky významná expozice radonu se projevuje cytoplazmatickou p21 pozitivitou řasinkového epitelu.
• 
  
• Vyšetření p21ki67 zlepšuje detekci perzistující rizikové léze.
• 
  
• Metoda se jeví použitelná pro odhad intervalu následných kontrol.

Projekt R847
Po překonání některých překážek se Projekt R847 postupně rozšiřuje podle deklarovaných indikačních kritérií o další větve:
R – pacienti po operaci plic pro nádor.
H – osoby s hemoptýzou a negat rtg a klasickým bronchoskop. vyšetřením v bílém světle
SPN – solitární plicní uzel.
HNC– pacienti s nádory hlavy a krku
O – ostatní (například „Tx pacienti“ s pozitivním cytologickým nálezem ve sputu a kompletně negativním vyšetřením podle klasických indikací.
UM – zůstává zřejmá potřeba sledování stavu sliznice v přiměřených časových intervalech

Distální léze – Projekt D381.
Periferní plicní nodularita (PPN).

Náčrt problematiky
Podle současné klasifikace nádorů plic Světové zdravotnické organizace lze v tomto smyslu uvažovat 3 druhy plicních lézí (pulmonary preinvasive neoplasia – PPN):

Dlaždicobuněčná dysplazie
Epitel dýchacích cest odpovídá na iritaci karcinogenními podněty (tabákový kouř, radon, koksárenské plyny, azbest aj.) proliferací a zánětem. Tyto vedou kjeho hyperplazii a různým formám plicní preinvazivní neoplazie (PPN) – neboli skvamózní dysplazie (SqD) C. V. Boonem a GJ. Kelloffem nazvanou intraepiteliální neoplazie (2).
Ve WHO klasifikaci (38) má 4 podjednotky: lehkou (mild), střední (moderate) a těžkou (severe) dysplazii a carcinoma in situ (CIS).
Někteří, včetně Kerra (UK), preferují rozdělení na dysplazie s nízkým a vysokým stupněm atypií (low versus high grade dysplasia) a CIS (19).
U obou klasifikací pak následuje invazivní spinocelulární karcinom. Jeho vznik i vývoj je proměnlivý v čase (1-10 let). Proliferující buňka je vnímavější na přídatné genetické změny. Proliferační index meřený ki-67 nebo jinými markery proliferace roste s narůstající dysplazií epitelu a je považován za jeden z biomarkerů pro odhad rizika neoplastického vývoje v lézi, co potvrzují i naše zkušenosti (14,15).

Atypická alveolární hyperplazie (AAH).
Atypická alveolární hyperplazie by mohla být důležitým prekurzorem periferního parenchymového adenokarcinomu (19,30,35). Existují morfologické důkazy progrese AAH (19) s nízkým stupněm atypie (low grade) na AAH s vysokým stupněm atypie (high grade) a na AAH – podobné karcinomu (AAH-like carcinoma) anebo bronchioloalveolárního karcinomu (BAC), který je podle WHO definice neinvazivní lézí a může dále progredovat do adenokarcinomu plic, tedy invazivního nádoru (38).
AAH může detekovat počítačová tomografie (CT) jako drobné opacity v plicním parenchymu. Názor Millerův, že totiž CT opacita pod 5 mm v průměru bude mít pravděpodobně nízký stupeň atypie (25), je dle některých málo exaktní (19), ale značně praktický. Obrazu PPN lézí se věnuje značná pozornost v USA – ELCAP group (Early Lung Cancer Action Project), sledující 1000 osob od r 1993 v ročních intervalech (8, 9), v Japonsku (7,17,36) a také v Evropě (5).
Za zmínku stojí také chirurgická zpráva Malcolma DeCamp Jr. (4), který publikoval překvapivě vysoký podíl asymptomatických malignit – 60% z 360 VATS resekovaných drobných solitárních periferních plicních nodularit s průměrnou velikostí léze 7 mm.
Difuzní intersticiální plicní neuroendokrinni celulární hyperplazie (DIPNECH)
Hyperplazie neuroendokrinních buněk dýchacích cest bez invaze přes bazální membránu bývá sdružená s chronickým zánětem. Když se tyto buňky nalézají intersticiálně jsou často zastiženy s menším množstvím fibrozní tkáně. Tato jednotka je nejméně prozkoumaná. Kerr připouští, že DIPNECH je tou potenciální preinvazivní lézí, která by mohla být prekurzorem typického karcinoidu, ale také agresivních velkobuněčných a malobuněčných karcinomů (19).

Vlastní pozorování
U muže z rizikové skupiny pracovníků uranových dolů (UM) s nejvyšší kumulativní expozicí v kohortě (327 WLM) jsme nenalezli ani jednou bronchiální dysplazii, CT plic ukazuje čtyři stacionární PPN velikosti od 3 – 7 mm. Je nekuřák.
U jiného příslušníka rizikové skupiny, kuřáka, s nízkou kumulativní expozicí, s opakovaně normálním rtg plic a SAFE bronchoskopií se hemoptýzou manifestoval adenokarcinom plic. Inoperabilní.
U dalšího dispenzarizovaného diagnostikovalo CT plic 3 PPN průměru do 7 mm, suspektní z metastazování karcinomu hrtanu, pro který byl operován před 10 lety. Histologické vyšetření excize největší léze shledalo atypickou alveolární hyperplazii (AAH). Zbylým lézím věnujeme patřičnou pozornost.
Je nepochybné, že nízkodávkové CT plic náleží do arzenálu nástrojů dispenzarizačních kontrol této rizikové skupiny, i když časové intervaly jeho indikace mohou být předmětem úvah i sporů.
U jednoho z pacientů větve R (resekce plic) našeho dispenzáře jsme při roční dispenzarizační kontrole diagnostikovali solitární PPN průměru 1 cm v pravé plíci 3 roky po levostranné pneumonektomii pro spinocelulární karcinom. Vyšetření ložiska v resekátu klínovité excize z pravé plíce prokázalo spinocelulární karcinom. Pacient je 16 měsíců po operaci v dobrém stavu bez známek recidivy onemocnění.
Jiný pacient z větve R s obdobným nálezem na CT plic byl indikován k stejnému výkonu na solitární plíci. Operace i pooperační průběh byly hladké. Histologie byla překvapením také pro radiodiagnostiky – byl to chondrohamartom.
U dalšího asymptomatického pacienta z větve R (4 roky po lobektomii pro epidermoidní karcinom) jsme CT vyšetřením diagnostikovali asymptomatický centrální karcinom průměru 22 mm. Pro kombinovanou ventilační poruchu charakteru těžké obstrukce a restrikce byl indikován k radioterapii.
Složitým případem bývalého pracovníka UD s mnohočenými ložisky plicní fibrózy se zabývají specialisté pracovního lékařství i pneumologie. Situaci shrnuje tabulka v řádku označeném UM99. Její závažnost jsme akcentovali SAFE průkazem těžké bronchiální dysplazie na hlavní karině. Zkušený broncholog z věhlasné kliniky shledal při vyšetření v bílém světle pouze obraz povšechné chronické bronchitidy. Tím potvrdil evidentní limitace konvenční fibrobronchoskopie v bílém světle.
Jeden z nových členů dispenzáře UM, exkuřák s dlouhodobou profesionální expozicí prostředí UD má kromě solitárního ložiska nepokročilé intraepiteliální neoplazie v centrálních dýchacích cestách detekované SAFE bronchoskopií celkem 5 PPN lézí v plicním parenchymu průměru 6–11mm, z toho 4 vpravo, a to průměru 7, 7, 9 a 11 mm a jednu vlevo průměru 6 mm. Přijal nabídku torakoskopické intervence zprava.
Ze zatím nepočetného Dispenzáře T (kuřáci a exkuřáci) v projektu D381 nelze dělat obecné závěry. Lze konstatovat některé jednotlivosti – například nepřítomnost původně prokázané léze PPN na kontrolním nízkodávkovém CT plic u letitého težkého kuřáka po zanechání kouření, nebo vymizení hemoptýzy z chronické inflamace sliznice pravého středního lobárního bronchu u kuřáka dispenzáře H po zanechání kouření, nyní tedy stop-kuřáka.
Indikace CT, větev UM
Na základě literárních údajů a vlastních zkušeností jsme stanovili pro větev UM indikace LDsCT plic takto.

• Vstupní vyšetření v roce zahájení sledování. Při negat. nálezu, zřetelně benigním obrazu, nebo doložené dlouhodobé přítomnosti stacionární PPN léze v parenchymu kontrola za dva roky (příští rok klasický rtg plic).
• 
  
• Při nově diagnostikovaném PPN do 5 mm kontrola za půl roku. Není-li progrese, kontrola za rok. (Je-li progrese VATS intervence)
• 
  
• Nově detekovaná PPN léze průměru 5-10 mm vyžaduje CT kontrolu za 3 měsíce. Je-li progrese je indikace k chir. intervenci (VATS), není-li progrese, kontrola za rok.
• 
  
• Nově diagnostikovaná PPN léze nejisté geneze průměru 10 mm a více je indikací k VATS intervenci.

Indikace CT vyšetření plic u jiných větví projektu jsou stanovovány individuálně v souladu se současnými medicínskými postupy lege artis.
V souvislosti s detailním zaměřením se na nejohroženější systém nelze pominout komplexní pohled na pacienta a potenciální komorbidity. Vitálně důležitá je úzká spolupráce specializovaného centra (center) a standardních lokálních zdravotnických zařízení s všeobecnou praxí. Nejefektivnější cesta vpřed je společná (40).
Projekt D381

Celkový přehled

Tabulka 1


Legenda k tabulce 1
AAH – atypická alveolární hyperplazie B – benigní CABG – aortokoronární bypass
C320, C34, D142, D381, R 847, Z720 – kódy dg. podle MKN Mezinár. klasif. nemocí SZO, Geneva 1992. Praha 1992.
D381/mm a D142/mm – znamená průměr ložiska v milimetrech epiderm – epidermoidní legenda Z720 – 0 nekuřák, 1 stop-kuřák, 2 kuřák MCD– metachronní duplicita mTHT – minitorakotomie PDTc – kandidát fotodynamické léčby
R – pacienti po resekci plic pro nádor RT – radioterapie SD-MC – těžká dysplazie hlavní kariny
SAFE – System Autofluorescence Endoscopy SAFE-1000 T – kuřáci
UM – pracovníci uranových dolů UM5, R1 – evidenční číslo dispenzarizované osoby v rámci větve WLM – working level months – jednotka inhalační dávky VATS – videoasistovaná hrudní chirurgie volatil – mizející léze


Souhrnná čísla uvádíme pouze u rizikové skupiny pracovníků uranových dolů (UM). Nálezy z ostatních větví dispenzáře jsou zatím jednotlivé. V případě CT diagnostikovaných drobných plicních opacit charakteru PPN a PIZN (periferní plicní nodulus a plicní nodulus intermediální plicní zóny) a to společně dg D381 a D142 jde o údaj získaný vyšetřením 83 osob UM větve dispenzáře v průběhu 3 let (2001-2003): jde celkem o 24 lézí u 11 osob, z nichž 5 jsou nekuřáci, 2 stop-kuřáci, zbylých 5 kuřáci.

Případ pacienta – viz tabulka 1., UM99 – se vymyká běžnému hodnocení v rámci Projektu D381. Podtrhuje nutnost integrovaného pohledu. Má parenchym plic protkaný desítkami fibrozních uzlíků průměru několika milimetrů. Kterýkoliv z nich může být substrátem plicní preinvazivní neoplazie, tím spíše, že v centrálních dýchacích cestách jsme SAFE technikou prokázali těžkou dysplazii na hlavní karině – navzdory tomu, že se jedná o pracovníka z povrchového provozu, nekuřáka. U jiného dispenzarizovaného byl CT plic diagnostikován primární plicní adenokarcinom. Každý jednotlivý nález jednak upřesňuje šíři a závažnost sledované problematiky, jednak ovlivňuje techniku vyšetření, rozvrh dispenzarizačních kontrol i strategické cíle programu – zavedení fotodynamické terapie (PDT) a úvahy o kandidátech chemoprevence.
Jeden dispenzarizovaný pracovník uranových dolů přišel s pokročilým symptomatickým malobuněčným karcinomem plic. Několik let předtím se silně, ale neúspěšně, angažoval v nutnosti zlepšení organizace a metodiky následných kontrol.

Diskuse
Každé univerzitní pneumologické pracoviště v ČR splňuje předpoklady vytvoření interdisciplinární jednotky (29) pro časnou diagnostiku a léčbu, onemocnění nádory plic a aerodigestivního traktu anebo alespoň jejího zárodku. Včlenit je do stávající péče, integrovat do aktivit evropské medicíny a tím nastartovat systémové řešení biologických, zdravotnických, etických, ekonomických a organizačních úkolů v souvislosti s rozvojem nových vyšetřovacích a léčebných postupů.
Je to potřebné, jak z medicínského tak ekonomického hlediska. Definovaný tým participujících specialistů zahrnuje: bronchologii, hrudní chirurgii, gastroenterologii, pneumologii, radiologii, ORL, patologii, a epidemiologii/medicínskou statistiku. Samozřejmě s přihlédnutím na lokální specifika. Jsou dva základní modely týmu: 1) Volný s operativním začleněním specialistů jednotlivých odborností podle nabídky a poptávky i jako prevence atomizace oborů 2) Kompaktní – se širokým vědeckým zázemím, stanoveným programem a solidními spolupracovníky v terénu.
I velmi opatrné vyhodnocování nových proudů pneumoonkologie stanoví, že záchrana lidského života tak přijde o 15 až 30% levněji, a to při zlepšení jeho kvality (28).

Závěr
Bronchogenní karcinom i karcinom aerodigestivního traktu a jejich karcinogenéza zůstávají navzdory všemu, co o nich dnes víme, v mnohém ohledu velkou neznámou. V tomto světle lze pochopit skepsi a pasivitu na jedné straně i nadšení a elán na druhé. Otázky zůstávají pro oba názorové póly stejné: Kvalita života. Délka přežití. Postup lege artis. Analýza náklady-úspěšnost. Analýza náklady-užitek. Kontinuita ekvita a dosažitelnost péče.
Hustá síť kvalitní všeobecné a specializované rutinní lékařské péče, solidní výzkumná báze, relativně kompaktní a mediálně dobře dosažitelná riziková populace vytvářejí českému prostoru nebývalou šanci změnit handicapy v přednosti. Klíčů k tomu je několik – od prosté horizontální spolupráce praktika, pneumologa a chirurga v regionu k soutěži rozdílných filozofií přístupu až po Národní onkologický program.
Podmínka je, jak se zdá, pouze jediná: pozitivní myšlení.

Literatura

1. Auerbach O, Stout AP, Hammond EC, et al. Changes in bronchial epithelium in relation to cigarette smoking and in relation to lung cancer N Eng J Med 265: 253-267;1961.
   
2. Boone CV, Kelloff GJ, Steele VE. Natural history of intraepithelial neoplasia in humans with implications for cancer chemoprevention strategy. Cancer Research 52,1651-1659;1992
   
3. Bunn PA, New treatment paradigms. The biology of lung cancer. Lung Cancer J 29: Supp 2,149-150; 2000
   
4. DeCamp MM. Videothoracoscopic Lung Resection. Proceedings of the International Conference on Prevention and Early
   Diagnosis of Lung Cancer Varese, Italy. 206-210.1998
   
5. Diederich S, Wormanns D, Lenzen H, Windmann R, et al. Low Dose CT Screening for Bronchogenic Carcinoma. Proceedings of the International Conference on Prevention and early Diagnosis of Lung Cancer Varese, Italy. 141-143.1998
   
6. Dominioni L, Strauss GM. Consensus Statement International Conference on Prevention and Early Diagnosis of Lung Cancer Cancer 23:171-172;1999.
   
7. Eguchi K, Kaneko M, Kobayashi T, et al. High-resolution computed tomography of bronchioloalveolar cell carcinoma. Lung
   Cancer 18 (Suppl 2) 16;1997
   
8. 8. Henschke CI, Miettinen OS, Yankelevitz DF, Libby DM, Smith JP. Radiographic screening for cancer: proposed paradigm for requisite research. Clin Imag 18:16-20;1994
   
9. Henschke CI, Yankelevitz DF, Mirtcheva R, McGuiness G, McCauley D, Miettinen OS. ELCAP Group. CT screening for lung cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules Am Roentgenol 178(5):1053-7; 2002.
   
10. Horváth T, Horváthová M, Hruška P, Hudcová D, Mateček L, Menšíková J, Koukalová H, Novotná E, Pecina J, Široký P, Talač R, and Pačovský Z. State of bronchial mucosa in Czech uranium miners (WLB Pilot study ‘97) Eur Respir J 10, Supp 25:114;1997.
    
11. Horváth T, Horváthová M, Salajka F, Habanec B, Foretova L, Kana J, Pafko P, Wurst F, Novotná E, Pecina J, Vagunda V, Vrbacky R, Talač R, Čoupková H, and Pačovský Z: Detection of bronchial neoplasia in uranium miners by System Autofluorescence Endoscopy (SAFE-1000). Diag Therap Endoscopy 5(2) 91-98;1999
    
12. Horváth TA, Vomela J, Horváthová M, Pafko P, Habanec B, Benda P, Svoboda T, Šmajer B,Konečná E, Koukalová H, Talač R, Vyzula R, Žaloudík J et al. The change in early stage bronchial intraepithelial neoplasia (IEN) in uranium miners in a one-year period with special reference to atuofluorescence endoscopy (SAFE-1000). Lung Cancer J IASCL 29 Supp 1, 225; 2000.
    
13. Horvath TA. Plicní chirurgie na startu do 21. století Rozhl Chir 80(3),103-106; 2001.
    
14. Horváth TA, Horváthová MD, Vomela J, Vyzula R, Číhalová M, Ebihara Y, Okada S, Furukawa K, Kakihana M, Ikeda N, Rejthar A, Klusáková J, Šmajer B, Špelda S, Tsuboi M, Shaffi-Sahely A, Vagunda V, Wurst F, and Kato H. Autofluorescence (SAFE) bronchoscopy and p21/ki67 immunostaining utilizing to distuinguish areas of particular attention related to carcinogenesis. Preliminary report. Eur Respir J 20 Supp. 38:71. 2002
    
15. Horváth TA, Horváthová MD, Hirano T, Vomela J, Vyzula R, Habanec B, Číhalova M, Dorociak F, Ebihara Y, Okada S, Furukawa K, Kakihana M, Ikeda N, Rejthar A, Klusákova J, Stratil D, Šmajer B, Špelda S,Tsuboi M, Sahely AS, Vagunda
    V, Wurst F, and Harubumi Kato. Autofluorescence (SAFE-1000) bronchoscopy and p21/ki67 immunostaining related to carcinogenesis. IPA Proceedings 2003.
    
16. Inoue K, Sato M, Fujimura S, Sakurada A, Usuda K, Kondo T,et al. Prognostic assesment of 1310 patients with non-small- cell lung cancer who underwent complete resection from 1980 to 1993 J Thorac Cardiovasc Surg 116:407-411;1998
    
17. Kaneko M, CT Screening for Lung Cancer in Japan. Proceedings of the International Conference on Prevention and early Diagnosis of Lung Cancer Varese, Italy.144-148;1998.
    18. Kato H, Okunaka T, Ikeda N, Konaka C. Application of Simple Imaging Technique for Fluorescence Bronchoscope. Preliminary report. Diag. Therap Endoscopy 1:79-81;1994.
    
18. Kerr KM. Pulmonary preinvasive neoplasia. J Clin Pathol 54(4):257-71; 2001.
    
19. Kitamura H, Kameda Y, Ito T, Hayashi H. Atypical adenomatous hyperplasia of the lung: implications for the pathogenesis of peripheral lung adenocarcinoma Am J Clin Pathol 111:610-622;1999
    
20. Kuhn TS. The Structure or scientific revolutions 3rd edition The University of Chicago Press,1-212. 1996
    
21. Lam S, Hung J, Palcic B. Detection of lung cancer by ratio fluorometry with and without Phorofrin II. SPIE Optical fibers
    Med V. 1201: 561-568;1990.
    
22. Marel M, Melínová L, Šťastný B, Čermák S, Schutzner J, Demeš P. Výsledky resekční léčby bronchogenního karcinomu –
    retrospektivní studie 1985-1990. Studia Pneum Phthis 53(3)171-179; 1993.
    
23. Marel M, Skácel Z, Špásová I, Šťastný B, Melínová L. Surgery in the treatment of lung cancer during the last three decades. Eur Respir J 22 Supp 45; 63s 2003.
    
24. Miller RR. Bronchioloalveolar cell adenomas Am J Surg Pathol 14:904-912.1990.
    
25. Mori M, Rao SK, Popper HH, Cagle PT, Fraire AE. Atypical adenomatous hyperplasia of the lung: a probable forerunner in the development of adenocarcinoma of the lung. Mod Pathol 14(2):72-84; 2001.
    
26. Nakhosteen JA, Khanavkar B, Muti A, Marek W. Fruerkennung des Bronchial-karcinoms durch Autofluoreszenz(LIFE)-Bronchoskopie und Automatisierte Sputum Zytometrie: Grund zur Hoffnung Atemw-Lungenkrkh,23: 211-217;1997.
    
27. Nakhosteen JA. Estimated Cost-Effectiveness of Early Lung Cancer Screening in Germany. Proceedings of the International
    Conference on Prevention and Early Diagnosis of Lung Cancer. 1: 157-158; 1998
    
28. Nakhosteen JA, Integrated units for management of early lung cancer – the RIDTELC concept ERS Symposium: Diagnosis and endobronchial management of lung cancer, Geneva 1998.
    
29. Nesbitt JC, Putnam JB, Walsh GL, Roth JA, Mountain CF. Survival in early stage lung cancer. Ann Thorac Surg 60 (2):466-
    472.1995
    
30. Noguchi M, Morikawa A, Kawasaki M, Matsuno Y, Yamada T, Hirohashi S, Kondo H, Shimosato Y. Small Adenocarcinoma of the Lung. Cancer 75:(12),2844-2852;1995
    
31. Pešek M a spol. Bronchogenní karcinom. ISBN 80-7262-115-7Galén Praha;2002.
    
32. Plicková K, Špidlen V, Pešek M, Mukenšnabl P. Analýza přežití pacientů operovaných pro bronchogenní karcinom v letech
    1986-1997. Rozhl Chir 82: 6, 293-299; 2003.
    
33. Saccomanno G, Archer VE, Auerbach O, Saunders P, Brennan L. Development of carcinoma of the lung as reflected in exfoliated cells. Cancer 33: 256-270;1974.
    
34. Saccomanno G, Auerbach O, Kuschner M, et al. A Comparison between the Localisation of Lung Tumors in Uranium Miners and Nonminers from 1947 to 1996. Cancer 77: 1278-1283; 1996.
    
35. Skácel Z, Marel M, Schlegerová D, Jirkovská M, Pádr R. Atypická adenomatozní hyperplazie (AAH) – možný prekurzor bronchiolo-alveolárního karcinomu (BAC). Studia Pneum Phthis 59(1)3-8;1999
    
36. Sone S, Takashima S, Li F, et al. Mass screening for lung cancer with mobile spiral computed tomography scanner. Lancet
    351:1242-1245;1998.
    
37. Šimek J, Rešl M, Štětina M, Habal P. Dlouhodobé výsledky chirurgické léčby plicní rakoviny. Rozhl Chir 82: (4), 205-208;
    2003
    
38. Travis WD, ColbyTV, Corrin B, et al, eds. Histological typing of lung and plerural tumours. WHO international histological classification of tumours 3rd ed. Berlin, Springer, 1999.
    
39. Urban S, Urbanová S. Rakovina plic z radioaktivních látek Studia pneum phthis 62 (Suppl 1) 74; 2002.
    
40. Wan TH, Analysis and Evaluation of Health Care Systems An Integrated Approach to Managerial Decision Making ISBN 1-
    878812-23-8; 1995.