Konference: 2004 XXVIII. Brněnské onkologické dny a XVIII. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Onkologická diagnostika
Téma: Spolupráce chirurgů a histopatologů
Číslo abstraktu: 58
Autoři: prof. MUDr. Aleš Rejthar, CSc.; doc. MUDr. Zdeněk Pačovský, CSc.
Úvod
V současné medicíně se pod problematikou spolupráce chirurgů a patologů přímo nabízí pomalu se i u nás zabydlující pojem „chirurgická patologie“. V ní ve skutečnosti ovšem nejde o pouhou organizaci spolupráce obou v názvu použitých oborů, ale daleko komplexnější chápání oboru patologie v moderním pojetí. Týmová spolupráce je zde zcela základní a syntetizuje vlastně celou problematiku moderní diagnostiky se všemi zainteresovanými obory. Chirurg zde představuje velmi důležitý článek, protože ve většině oborů používajících agresivní terapii, a přistupujících kní až po kompletní jisté diagnóze, odpovídá za správný odběr a přesnou orientaci diagnostického materiálu. Spolupracující specializovaný patolog, který materiál kompletně zpracovává a archivuje, odpovídá i za indikaci speciálních laboratorních vyšetření a shrnuje diagnózu se všemi současnými náležitostmi (definice, topika a rozsah onemocnění, prognóza a predikce odpovědi na terapii).
Historie brněnské chirurgické patologie na onkologickém ústavu
Při zakládání patologického oddělení brněnského onkologického ústavu – tehdejšího VÚKEO – v roce 1983 jsme pečlivou úvahou zjistili, že toto oddělení musí vyjít ze zcela jiné koncepce než na jaké byla založena všechna tehdejší pracoviště patologie v republice. Povšechně vzdělaný patolog, pracující odtrženě od klinického lékaře by přinesl výzkumnému onkologickému pracovišti jenom omezený užitek. Zásluhou prof. Švejdy – tehdejšího ředitele onkologického ústavu – jsme zvolili, podle vzoru jeho přítele a jednoho ze zakladatelů americké chirurgické patologie prof. Ackermana, tehdy obtížnou a nezvyklou cestu úzké spolupráce s klinikou – zpracování nativního materiálu a oborové specializace lékařů patologie. Pro klinika a zejména chirurga vznikla nezvyklá situace přítomnosti patologů na indikačních komisích, klinických vizitách a zejména na operačním sále. Pro patologa se stal samozřejmostí stálý kontakt s kliniky na jedné straně a výzkumnou částí ústavu na straně druhé a plná odpovědnost za uchování bioptického materiálu nejen v parafinových blocích, ale i ve vitálním stavu pro další možné zpracování. V počátcích jsme se soustředili na problematiku peroperační biopsie, kvalitu odběru tkáně a organizaci funkčního spojení operačního sálu s laboratoří patologie.
Tabulka 1.: Chirurgická patologie – definice
Výsledky na sebe nedaly dlouho čekat a již v roce 1984 jsme mohli vykázat podstatně zkvalitněnou a rozšířenou službu v peroperační bioptické diagnostice a tehdy ještě zdaleka ne rutinní imunohistologická barvení se speciálními individuálními způsoby fixace. Současně byla založena banka utříděných tkání ve zmraženém stavu i v blocích s různou fixací. Patologové (Rejthar, Bártková) spolu s chirurgy onkologického ústavu (Pačovský, Strnad, Kopečný) v tomto roce proslovili řadu přenášek na téma standardního odběru tkání. Již tehdy jsme došli k dosud platným zásadám a postupům, které poskytly možnost dalšího rozvoje oboru. Kromě toho, že diagnostická incize nebo excize jsou závažnými a kvalifikovanými zákroky pro technicky zdatného chirurga se stalo samozřejmostí i bezprostřední další makroskopické zpracování tkáně orgánově specializovaným patologem.
Na tomto místě zopakujeme hlavní zásady společné práce, jejichž uplatnění je nutné i v současnosti a to nejen na relativně malém pracovišti, ale i na velkých ústavech a klinikách. V první řadě nejčastější chyby při odběru a transportu odň atých tkání a dále zásady nutné pro práci v oblasti peroperační biopsie. Oboje je zpracováno tabelárně.
Současný trend zavádění molekulárních metod v medicíně
Vysvětlení podstaty genetické informace a jejího přepisu do proteinů postupně zásadním způsobem změnilo pohled na patogenezi celé řady nemocí a vedlo i k novému pojetí řady nosologických jednotek. Diagnostikující patolog tak již nevystačí s pouhými mikroskopickými technikami, ale musí svoji metodickou paletu rozšířit o postupy dosud používané v biologii a genetice – o tzv. molekulární diagnostiku. Touto se v současnosti většinou rozumí diagnostika na úrovni nosologicky specifických změn DNK a RNK. Významně se současně rozšířilo i poznání v oblasti diagnostiky na úrovni strukturálních i regulačních proteinů a jejich vztahů v buňce – proteomika. Pro kompletní diagnostický závěr je dnes v řadě případů, a zejména v onkologii, potřebné komplexní vyšetření postižených tkání na lince DNK, RNK, protein s analýzou poruch genomu, transkripce i translace. Kromě nutnosti zavedení týmové spolupráce s obory dosud v medicíně ne zcela zdomácnělými vzniká i potřeba nového způsobu nakládání s excidovanými tkáněmi a jejich takřka rutinní skladování v několika typech tkáň ových bank pro zachování možnosti pozdějšího vyšetření a eventuelně pro využití ve výzkumu. Chirurgický patolog má velmi dobré předpoklady pro organizaci práce celého týmu a pro kvalifikovaný banking. Základním předpokladem je jeho klasická úloha ve zpracování tkání a jejich výběru podle předběžného mikroskopického vyšetření. Současně většinou ovládá svou úvodní diagnózou i první indikaci spektra návazných speciálních metod, které nelze – vzhledem k nákladnosti – indikovat paušálně. V časovém prostoru přednášky považujeme za prospěšné, z celé rozsáhlé problematiky, podat alespoň základní přehled o současném pohledu na úvodní zpracování odebraného tkáň ového vzorku chirurgickým patologem. Doufáme, že seznámení se s tímto algoritmem je užitečné nejen pro patologa, ale i pro všechny kliniky podílející se na diagnóze a léčení dárce tkáně a výzkumné pracovníky používající „zbytkový“ materiál.
Tabulka 2.: Nejčastější chyby odběru a transportu
Tabulka 3.: Důvody pro peroperační histologické a cytologické vyšetření
Tabulka 4.: Zmražené peroperační preparáty I.
Tabulka 5.: Zmražené peroperační preparáty II.
Tabulka 6.: Zpracování čerstvého bioptického (onkologického) materiálu
Závěr
V přednášce byla nastíněna problematika u nás stále ještě nového či nově chápaného medicínského oboru, vycházejícího z týmové spolupráce patologů, kliniků a laboratorních specialistů – chirurgické patologie. V retrospektivním ohlédnutí jsme připomněli praktické začátky klinicko-patologické spolupráce s některými jejich dosud platnými závěry. Pro výhled uplatnění oboru jsme uvedli základní algoritmus úvodního zpracování tkáňového vzorku odebírajícím klinikem a bezprostředně na něj navazujícím patologem.
V současné medicíně se pod problematikou spolupráce chirurgů a patologů přímo nabízí pomalu se i u nás zabydlující pojem „chirurgická patologie“. V ní ve skutečnosti ovšem nejde o pouhou organizaci spolupráce obou v názvu použitých oborů, ale daleko komplexnější chápání oboru patologie v moderním pojetí. Týmová spolupráce je zde zcela základní a syntetizuje vlastně celou problematiku moderní diagnostiky se všemi zainteresovanými obory. Chirurg zde představuje velmi důležitý článek, protože ve většině oborů používajících agresivní terapii, a přistupujících kní až po kompletní jisté diagnóze, odpovídá za správný odběr a přesnou orientaci diagnostického materiálu. Spolupracující specializovaný patolog, který materiál kompletně zpracovává a archivuje, odpovídá i za indikaci speciálních laboratorních vyšetření a shrnuje diagnózu se všemi současnými náležitostmi (definice, topika a rozsah onemocnění, prognóza a predikce odpovědi na terapii).
Historie brněnské chirurgické patologie na onkologickém ústavu
Při zakládání patologického oddělení brněnského onkologického ústavu – tehdejšího VÚKEO – v roce 1983 jsme pečlivou úvahou zjistili, že toto oddělení musí vyjít ze zcela jiné koncepce než na jaké byla založena všechna tehdejší pracoviště patologie v republice. Povšechně vzdělaný patolog, pracující odtrženě od klinického lékaře by přinesl výzkumnému onkologickému pracovišti jenom omezený užitek. Zásluhou prof. Švejdy – tehdejšího ředitele onkologického ústavu – jsme zvolili, podle vzoru jeho přítele a jednoho ze zakladatelů americké chirurgické patologie prof. Ackermana, tehdy obtížnou a nezvyklou cestu úzké spolupráce s klinikou – zpracování nativního materiálu a oborové specializace lékařů patologie. Pro klinika a zejména chirurga vznikla nezvyklá situace přítomnosti patologů na indikačních komisích, klinických vizitách a zejména na operačním sále. Pro patologa se stal samozřejmostí stálý kontakt s kliniky na jedné straně a výzkumnou částí ústavu na straně druhé a plná odpovědnost za uchování bioptického materiálu nejen v parafinových blocích, ale i ve vitálním stavu pro další možné zpracování. V počátcích jsme se soustředili na problematiku peroperační biopsie, kvalitu odběru tkáně a organizaci funkčního spojení operačního sálu s laboratoří patologie.
Tabulka 1.: Chirurgická patologie – definice
Výsledky na sebe nedaly dlouho čekat a již v roce 1984 jsme mohli vykázat podstatně zkvalitněnou a rozšířenou službu v peroperační bioptické diagnostice a tehdy ještě zdaleka ne rutinní imunohistologická barvení se speciálními individuálními způsoby fixace. Současně byla založena banka utříděných tkání ve zmraženém stavu i v blocích s různou fixací. Patologové (Rejthar, Bártková) spolu s chirurgy onkologického ústavu (Pačovský, Strnad, Kopečný) v tomto roce proslovili řadu přenášek na téma standardního odběru tkání. Již tehdy jsme došli k dosud platným zásadám a postupům, které poskytly možnost dalšího rozvoje oboru. Kromě toho, že diagnostická incize nebo excize jsou závažnými a kvalifikovanými zákroky pro technicky zdatného chirurga se stalo samozřejmostí i bezprostřední další makroskopické zpracování tkáně orgánově specializovaným patologem.
Na tomto místě zopakujeme hlavní zásady společné práce, jejichž uplatnění je nutné i v současnosti a to nejen na relativně malém pracovišti, ale i na velkých ústavech a klinikách. V první řadě nejčastější chyby při odběru a transportu odň atých tkání a dále zásady nutné pro práci v oblasti peroperační biopsie. Oboje je zpracováno tabelárně.
Současný trend zavádění molekulárních metod v medicíně
Vysvětlení podstaty genetické informace a jejího přepisu do proteinů postupně zásadním způsobem změnilo pohled na patogenezi celé řady nemocí a vedlo i k novému pojetí řady nosologických jednotek. Diagnostikující patolog tak již nevystačí s pouhými mikroskopickými technikami, ale musí svoji metodickou paletu rozšířit o postupy dosud používané v biologii a genetice – o tzv. molekulární diagnostiku. Touto se v současnosti většinou rozumí diagnostika na úrovni nosologicky specifických změn DNK a RNK. Významně se současně rozšířilo i poznání v oblasti diagnostiky na úrovni strukturálních i regulačních proteinů a jejich vztahů v buňce – proteomika. Pro kompletní diagnostický závěr je dnes v řadě případů, a zejména v onkologii, potřebné komplexní vyšetření postižených tkání na lince DNK, RNK, protein s analýzou poruch genomu, transkripce i translace. Kromě nutnosti zavedení týmové spolupráce s obory dosud v medicíně ne zcela zdomácnělými vzniká i potřeba nového způsobu nakládání s excidovanými tkáněmi a jejich takřka rutinní skladování v několika typech tkáň ových bank pro zachování možnosti pozdějšího vyšetření a eventuelně pro využití ve výzkumu. Chirurgický patolog má velmi dobré předpoklady pro organizaci práce celého týmu a pro kvalifikovaný banking. Základním předpokladem je jeho klasická úloha ve zpracování tkání a jejich výběru podle předběžného mikroskopického vyšetření. Současně většinou ovládá svou úvodní diagnózou i první indikaci spektra návazných speciálních metod, které nelze – vzhledem k nákladnosti – indikovat paušálně. V časovém prostoru přednášky považujeme za prospěšné, z celé rozsáhlé problematiky, podat alespoň základní přehled o současném pohledu na úvodní zpracování odebraného tkáň ového vzorku chirurgickým patologem. Doufáme, že seznámení se s tímto algoritmem je užitečné nejen pro patologa, ale i pro všechny kliniky podílející se na diagnóze a léčení dárce tkáně a výzkumné pracovníky používající „zbytkový“ materiál.
Tabulka 2.: Nejčastější chyby odběru a transportu
Tabulka 3.: Důvody pro peroperační histologické a cytologické vyšetření
Tabulka 4.: Zmražené peroperační preparáty I.
Tabulka 5.: Zmražené peroperační preparáty II.
Tabulka 6.: Zpracování čerstvého bioptického (onkologického) materiálu
Závěr
V přednášce byla nastíněna problematika u nás stále ještě nového či nově chápaného medicínského oboru, vycházejícího z týmové spolupráce patologů, kliniků a laboratorních specialistů – chirurgické patologie. V retrospektivním ohlédnutí jsme připomněli praktické začátky klinicko-patologické spolupráce s některými jejich dosud platnými závěry. Pro výhled uplatnění oboru jsme uvedli základní algoritmus úvodního zpracování tkáňového vzorku odebírajícím klinikem a bezprostředně na něj navazujícím patologem.
Datum přednesení příspěvku: 26. 5. 2004
