Chirurgická léčba recidiv karcinomu děložního hrdla.

Exenterační operace pánve jsou nejrozsáhlejšími výkony v gynekologické onkochirurgii. Některými autory jsou považovány za příliš rozsáhlé, provázené neadekvátní mortalitou a morbiditou. Jedná se však o výkony, které mají stále platné indikace, ve kterých nemají alternativu. Ve velkých onkochirurgických centrech jsou exenterace standardně prováděnými výkony.

První zprávu o 22 provedených pánevních exenteracích publikoval v roce 1948 Brunschwig ^[5]. Během 50 let vývoje výkonu se podařilo snížit morbiditu a mortalitu, významně snížit průměrnou krevní ztrátu, rozvinula se technika rekonstrukce pánevního dna, pochvy a derivace moče, zpřesnil se výběr indikovaných pacientek a zkvalitnila se pooperační intenzivní péče. Původní paliativní význam operace je dnes využíván sporadicky. Většina operací je prováděna s primárním kurativním záměrem.

Klasifikace

Z hlediska rozsahu lze výkon rozdělit na přední, zadní a totální exenteraci, každý z těchto typů lze provádět v rozsahu supra- či infralevatorickém (tabulka 1). Supralevatorická exenterace je indikována u tumorů lokalizovaných nad úrovní mm. levatores ani. Při výkonu jsou zachovány svaly dna pánevního, distální část rekta se svěračem, distální 1/3 pochvy, uretra a část krčku močového měchýře. Rozsah infralevatorické exenterace neumožňuje ponechat žádný z výše jmenovaných orgánů. Zvolení rozsahu výkonu musí na prvním místě
zajistit dostatečnou onkologickou radikalitu výkonu.

Indikace

Hlavní indikací, ve které pánevní exenterace nemá alternativu, je progrese či recidiva zhoubného nádoru v pánvi po primární radio- či chemoradioterapii. V těchto případech je radikální chirurgický výkon jedinou léčenou modalitou s nadějí na dlouhodobou remisi či dokonce trvalé vyléčení. U většiny pacientek po primární radioterapii lze zvažovat možnost chirurgického zákroku, hlavním cílem follow-up by proto mělo být včasné zjištění progrese či recidivy, které umožní provést exenterační výkon. V posledních letech jsou exenterace zvažovány i v případě recidivy po primární chirurgické léčbě a v primární léčbě lokálně
pokročilého onemocnění.

Z velkých souborů pacientů po exenteračních výkonech v pánvi je zřejmé, že více než 50 % operací je provedeno pro karcinom děložního hrdla, dalších 30 % indikací tvoří karcinomy vulvy, pochvy a endometria a dalších 20 % karcinomy močového měchýře, rekta a prostaty ^{[3; 14; 15; 31].}

Podmínky

Zásadní význam pro dlouhodobé výsledky exenteračních výkonů má výběr pacientů. Výkon s nezanedbatelnou mortalitou, vysokou morbiditou a důsledkem zhoršení kvality života musí být indikován pouze při splnění řady podmínek:

1. centrální lokalizace;
2. absence vzdálených metastáz;
3. negativita paraaortálních uzliny;
4. negativita pánevních uzlin;
5. celkový dobrý stav pacientky;
6. souhlas pacientky.

Morbidita a mortalita

V současné době se mortalita ve velkých souborech pohybuje mezi 3 a 15 % (tabulka 2). Až na výjimečná sdělení, většinou na menších počtech výkonů, udává každý autor několik úmrtí v přímé souvislosti s výkonem. Hlavní příčinou peroperační mortality je nezvladatelné krvácení, mortalita v pooperačním období je většinou důsledkem intestinálních komplikací.

Frekvence závažné morbidity je vysoká, pohybuje se většinou okolo 60 – 70 %. V časném pooperačním období jsou nejčastější komplikace urologické, většinou jsou však dobře řešitelné. Mnohem závažnější důsledky mají komplikace intestinální ^[16]. Jejich vysoká
frekvence je způsobena mnoha faktory:

1. zhoršené hojení při celkovém vyčerpání organizmu zhoubným nádorem, předchozí léčbou a samotným výkonem;
2. rozsáhlý adhezivní proces v pánvi při velké ranné ploše;
3. postradiační změny tkání včetně střeva;
4. špatná podpora kliček střevních v pánvi po odstranění svalů dna pánevního;
5. dislokace kliček hluboko do pánve po exenteraci rozsáhlého objemu tkáně;
6. nutnost resekce a anastomóz na střevě (součástí exenterace nebo rekonstrukce derivace moče).

Nejčastější příčina úmrtí v souvislosti s exenterací je dehiscence anastomózy střeva nebo vytvoření enterální píštěle. Incidence enterálních píštělí se u exenteračních výkonů pohybuje mezi 12 – 32 %, mortalita mezi 36 – 53 % ^{[16; 18; 19; 22; 24]}. Nejdůležitějším faktorem zvyšujícím morbiditu je předchozí radioterapie pánve.

Prognostické faktory

Přestože zkušenosti jednotlivých pracovišť nejsou zcela konzistentní, je zřejmé, že pro další prognózu po provedeném výkonu jsou nejdůležitějšími parametry velikost nádoru, interval od ukončení léčby, event. od stanovení diagnózy a dosažení dostatečné onkologické radikality chirurgického výkonu.

Follow-up

Provedení rozsáhlého exenteračního výkonu s významnou morbiditou a se zhoršením kvality života je opodstatněné dobrými dlouhodobými výsledky. Je třeba zdůraznit, že medián přežití pacientek, indikovaných k těmto výkonům, se bez léčby pohybuje okolo 6 – 7 měsíců ^[28].
Celkové 5leté přežití pacientek po exenteračních výkonech se ve velkých souborech pohybuje nejčastěji mezi 50 – 60 % (tabulka 2). Nejčastějším místem recidivy je malá pánev. Špatnou prognózu mají pacientky s pozitivitou pánevních uzlin nebo s dosahem tumoru do okrajů
chirurgického řezu preparátu při exenteraci.

Závěr

Exenterační výkony v pánvi jsou standardní součástí spektra onkochirurgických výkonů. V některých indikacích jsou jedinou alternativou s možností kurativního efektu. Nejčastější indikací je recidiva či progrese karcinomu děložního hrdla. V posledních letech je výkon zvažován i v primární léčbě lokálně pokročilých gynekologických malignit. Zásadní podmínkou pro provedení výkonu je absence vzdálených metastáz. Mortalita výkonu se pohybuje mezi 3 % a 10 %, závažná morbidita mezi 50 % a 60 %. Celkové 5leté přežití pacientek dosahuje ve velkých souborech 50 – 60 %, u pacientek s karcinomem děložního hrdla mezi 60 – 70 %. Výkon klade extrémní nároky na správný výběr pacientek, erudici chirurgického týmu, pooperační péči i další péči ve follow-up. Jedinou možností k dosažení dobrých léčebných výsledků je důsledná centralizace výkonů. Velmi významná je připravenost celého týmu nejen na rozsáhlý operační výkon, ale i na řešení častých a závažných komplikací. Podrobnější přehled problematiky bude publikován v českém odborném tisku ^6-9.

Literatura:

1. Anthopoulos, A.P., Manetta, A., Larson, J.E., et al.: Pelvic exenteration: a morbidity and mortality analysis of a seven-year experience. Gynecol. Oncol., 1989, 35, s. 219-23.
2. Averette, H.E., Lichtinger, M., Sevin, B-U., Girtanner, R.E.: Pelvic exenteration: A 15-year experience in a general metropolitan hospital. Am. J. Obstet. Gynecol., 1984, 150, s. 179-84.
3. Barakat, R.R., Goldman, N.A., Patel, D.A., Venkatraman, E.S., Curtin, J.P.: Pelvic exenteration for recurrent endometrial cancer. Gynecol. Oncol., 1999, 75, s. 99-102.
4. Brunschwig, A.: Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma. A onestage abdominoperineal operation with end colostomy and bilateral ureteral implantation into the colon above the colostomy. Cancer, 1948, 1, s. 177-83.
5. Brunschwig, A.D. Some reflections on pelvic exenteration after 20 years of experience. In: Sturgis, S.H., Taymos, M.L. Progress in gynecology. Grune and
   Stratton. New York, Vol. 5, 1970.
6. Cibula, D, Babjuk, M., Freitag, P., Fischerová, Pešková, M., Gürlich, R., Živný, J. Rekonstrukční výkony po exenteraci pánve. Česká gynekologie, 2005, 3, v tisku.
   
7. Cibula, D., Svárovský, J., Ungár, L., Babjuk, M., Pešková, M., Gürlich, R., Živný, J., Freitag, P., Dundr, P., Mareš, P. První zkušenosti s exenteračními výkony v pánvi. Česká gynekologie, 2004, 6, v tisku.
   
8. Cibula, D., Freitag, P.,Fischerová, D., Jančárková, N., Pavlišta, D., Živný, J. Exenterace pánve. Česká gynekologie, 2004, 6, v tisku.
   
9. Cibula, D., Freitag, P., Fischerová, Jančárková, N., Pavlišta, D., Živný, J. Možnosti zvýšené radikality u exenterací pánve. Česká gynekologie, 2005, 1, v tisku.
10. Goldberg, J.M., Piver, M.S., Hempling, R.E., et al.: Improvements in pelvic exenteratiion: factors responsible for reducing morbidity and mortality. Ann. Surg. Oncol., 1998, 5, s. 399-406.1
11. Hafner, G.H., Herrera, L., Petrelli, N.J.: Morbidity and mortality after pelvic exenteration for colorectal adenocarcinoma. Ann. Surg.,1992, 215, s. 63-7.
12. Hida, J., Yasutomi, M., Maruyama, T., et al.: Results from pelvic exenteration for
    locally advanced colorectal cancer with lymph node metastases. Dis. Colon Rectum, 1998, 41, s. 165-68.
13. Hockel, M., Slenger, K., Hamm, H., et al.: Five-year experience with combined operative and radiotherapeutic treatment of recurrent gynecologic tumors infiltrating
    the pelvic wall. Cancer, 1996, 77, s. 1918-1933.
14. Chi, D.S., Barakat, R.R.: Surgical management of advanced or recurrent endometrial cancer. Gynecol. Oncol., 2001, 81, s. 885-896.
15. Ike, H., Shimada, H.., Yamaguchi, S., Ichikawa, Y., Fujii, S., Ohki, S.: Outcome of total pelvic exenteration for primary rectal cancer. Dis. Colon Rectum, 2003, 46, s. 474-80.
16. Jakowatz, J., Porudominsky, D., Riihimaki, D., et al.: Complications of pelvic
    exenteration. Arch. Surg., 1985, 120, s. 1261-65.
17. Ketcham, A.S., Deckers, P.J., Sugerbaker, E.V., Hoye, R.C., Thomas, L.B., Smith,
    R.R.: Pelvic exenteration for carcinoma of the uretine cervix, a 15 year experience, Cancer, 1970, 26, s. 513-21.
18. Lawhead, R., Clark, D., Smith, D., Pierce, V., Lewis, J.: Pelvic exenteration for recurrent or persistent gynecologic malignancies: A 10-year review of the Memorial
    Sloan-Kettering Cancer Center experience (1972-81). Gynecol. Oncol., 1989, 33, s. 279-82.
19. Lichtinger, M., Averette, H., Girtanner, R., Sevin, B., Penalver, M.: Small bowel complications after supravesical urinary diversion in pelvic exenteration. Gynecol. Oncol., 1986, 24, s. 137-42.
20. Lopez, M.J., Standiford, S.B., Skibba, J.L.: Total pelvic exenteration. A 50-year expeerience at the Ellis Fischel Cancer Center. Arch. Surg., 129, 1994, s. 390-96.
21. Meterissian, S.H., Skibber, J.M., Giacco, G.G., et al.: Pelvic exenteration for locally advanced rectal carcinoma: factors predicting improved survival. Surgery, 1997, 121,
    s. 479-87.
22. Miller, B., Morris, M., Gershenson, D.M., Levenback, C.L., Burke, T.W.: Intestinal fistulae formation following pelvic exenteration: a review of the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center experience, 1957-1990. Gynecol. Oncol., 1995, 56, s. 207-10.
23. Morley, G.W., Hopkins, M.P., Lindenauer, S.M., Roberts, J.A.: Pelvic exenteration, University of Michigan: 100 patients at 5 years. Obstet. Gynecol., 1989, 74, s. 934-43.
24. Orr, J., Shingleton, H., Hatch, K., Taylor, P., Partridge, E., Soong, S.: Gastrointestinal complications associated with pelvic exenteration. Am. J. Obstet. Gynecol., 1983, 145,s. 325-32.
25. Plukker, J.T., Aalders, J.G., Mensink, H.J., Oldhoff, J.: Total pelvic exenteration: a justified procedure. Br. J. Surg., 1993, 80, s. 1615-17.
26. Rodriquez Cuevas, H., Torres, A., de la Garcia, M., et al.: Pelvic exenteration for
    carcinoma of the cervix: analysis of 252 cases. J. Surg. Oncol., 1988, 38, s. 121-25.
27. Rutledge, F.N., Smith, J.P., Wharton, J.T., O´Quinn, A.G.: Pelvic exenteration: Analysis of 296 patients. Am. J. Obstet. Gynecol., 1977, 129, s. 881-92.
28. Shepherd, J.H., Ngan, H.Y.S., Neven, P., Fryatt, I., Woodhouse, C.R.J., Hendry, W.F.:
    Multivariate analysis of factors affecting survival in pelvic exenteration. Int. J. Gynecol. Cancer, 1994, 4, s. 361-70.
29. Shingleton, H.M., Soong, S.J., Gelder, M.S., Hatch, K.D., Baker, V.V., Austin, J.M.:
    Clinical and histopathologic factors predicting recurrence and survival after pelvic exenteration for cancer of the cervix. Obstet Gynecol, 1989, 73, s. 1027-34.
30. Shirozu, K., Isomoto, H., Kakegawa, T.: Total pelvic exenteration for locally advanced colorectal carcinoma. Br. J. Surg., 1996, 83, s. 32-35.
31. Symmonds, R.E., Pratt, J.H., Webb, M.J.: Exenterative operation: Experience with 198 patients. Am. J. Obstet. Gynecol., 1975, 121, s. 907-18.
32. Wanebo, H.J., Koness, R.J., Vezeridis, M.P., et al.: Pelvic resection of recurrent rectal
    cancer. Ann. Surg., 1994, 220, s. 586-97.
33. Yeung, R.S., Moffat, F.T., Falk, R.E.: Pelvic exenteration for recurrent colorectal carcinoma: a review. Cancer Invest., 1994, 12, s. 176-188.
    
    Tabulka 1: Klasifikace a rozsah pánevních exenterací z hlediska rozsahu výkonu
    
    Tabulka 2: Přehled mortality, morbidity a 5letého přežití v publikovaných souborech pacientek s provedenou pánevní exenterací