Chirurgická léčba nádorů slinivky infiltrujících portomesenterické cévy.

Zhoubné novotvary slinivky břišní jsou čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí v souvislosti s malignitami. Jejich incidence celosvětově narůstá a pouze v Evropě v důsledku karcinomu slinivky ročně umírá 40 tisíc lidí. Na celém světě zemře ročně na karcinom pankreatu (CaP) 213 000 lidí. Incidence v České republice je 9,2 na sto tisíc obyvatel a mortalita 8,0 na sto tisíc obyvatel. CaP se řadí mezi nejzhoubnější onemocnění s pětiletým přežíváním méně jak 5%.

Naději na pětileté přežívání mají pouze pacienti, kteří absolvují radikální chirurgický zákrok. Onkologická léčba dosud nepřinesla žádnou významnou změnu ve smyslu dlouhodobého přežívání.

Od roku 1935 kdy Whipple první publikoval práci o chirurgické léčbě tohoto onemocnění (1) se názory na radikalitu chirurgické léčby různě vyvíjí. Stručně je lze charakterizovat dvěma póly od superradikální koncepce ražené zejména asijskou školou (2) až po nihilistický přístup považující CaP jako téměř chirurgicky neléčitelné onemocnění s velmi časným metastatickým postižením, které nejsme zatím schopni plně detekovat (3).

Jedním z důvodů těchto diskuzí byly vysoká morbidita a mortalita spojená s chirurgickou intervencí. Morbidita v počátečním období dosahovala dokonce 80%. V porovnání se špatnými dlouhodobými výsledky byla otázka chirurgické intervence na místě. Díky významným pokrokům v chirurgické léčbě a zejména intenzivní péči poklesala mortalita v centrech zabývajících se pankreatochirurgií pod 3% a závažná morbidita pod 25% (4-7)

Nejzávažnější komplikace, kterou představuje pankreatický leak se dnes vyskytuje pod 10% a ve většině případů ji lze řešit konzervativně. V současné době představuje chirurgický zákrok v podobě radikální resekce se standardní lymhadenektomií (tzv. R0 resekce) ustálenou léčebnou metodu, která jediná dává pacientovi naději na přežití. Průměrná doba přežívání po radikální resekci se pohybuje kolem 12-22 měsíců při zachování velmi dobré kvality života. Pětileté přežívání při radikální resekci zejména časných stadií dosahuje až 15%. Vzhledem k tomu, že jde o jedinou potenciálně kurabilní léčbu je třeba přesně definovat skupinu pacientů, kterým má být nabídnuta.

Makroskopicky, předoperačně prokázané metastázy jsou dnes jednoznačnou kontraindikací k chirurgické resekci. V době možnosti zavedení stentů (biliární, duodenální) ubylo i indikací k paliativním chirurgickým výkonům ve smyslu gastroenteroanastomozy a biliodigestivní spojky. Věk pacienta není v současné době kontraindikací. Ve vlastním souboru máme pacienty v osmé dekádě života i starší, kteří profitovali z operace bez významného vlivu na mortalitu.

Otázkou zůstává infiltrace portomezenterické oblasti. Zatímco dříve tato infiltace byla považována za jednoznačnou kontraindikaci k výkonu

Některé práce ukázaly, že prognóza pacientů po resekci portální žíly nebo horní mezenteriky neměly v porovnání s pacienty bez této resekce významný vliv na celkové přežívání (8-11).

Vlastní soubor pacientů

V období 2004-2009 bylo v IKEM odoperováno celkem 76 pacientů s diagnózou karcinom hlavy pankreatu. Pacienti s ampulomem nebo karcinomem jiné lokalizace byly z hodnocení vyřazeny. Celkem provedeno 46 radikální resekci ve smyslu HPD dle Whippleho nebo PPHPD dle Traversa. Z toho 13 pacientů mělo infiltraci portomezenterické oblasti a byla u nich provedena radikální operace s resekcí cévy.

Metodika

V případě zjištěné infiltrace portomesenterické oblasti, kterou verifikujeme standardně na pooperační sonografii nejprve vypreparujeme dostupné cévní kmeny až do oblasti infiltrace. Po nasazení svorek provedeme en bloc resekci. V případě menších defektů je možná anastomóza end to end, v případě větších defektů použijeme žilní štěp. V případě našich pacientů jsme odebrali štěp
z v. jugularis na krku, i když další varianty jsou možné.

Metodika a výsledky

Celková morbidita v souboru pacientů s resekcí portomezenterické oblasti činí 2 z 13 (26%). U jednoho pacienta po PPHPD jsme řešili opožděné vyprazdňování žaludku, dvakrát jsme reoperovali - jednou pro krvácení a jednou pro absces. V souboru pacientů s resekcí žíly jsme neměli ani jeden pankreatický leak. Nezemřel ani jeden z pacientů.

Diskuze a závěr

Radikální chirurgický zákrok je jedinou nadějí pro pacienty s CaP. Morbidita a mortalita tohoto vysoce náročného chirurgického zákroku radikálně poklesla a v centrech zabývajících se pankreatochirurgií je menší jak 25% a 3% respektive. Generalizace nádoru je jasnou kontraindikací k chirurgické intervenci s výjimkou vynucených paliativních výkonů. Limitované vaskulární postižení ve smyslu infiltrace portomezenterické oblasti neshledáváme jako kontraindikaci k výkonu pro nízkou morbiditu a mortalitu těchto pacientů se zachováním velmi dobré kvality života.

Zkratky: CaP - karcinom pankreatu; HPD - hemipancreatoduodenektomie; PPHPD - pylorus zachovávající hemipankreatoduodenektomie

Literatura

1. Whipple AO, Parson WB, Mullens CR. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg 1935; 102:763-76.
2. Fortner JG. Regional resection of cancer of the pankreas: a new surgical approach. Surgery 1973; 73: 307-320.
3. Gudjonsson B, Livstone EM, Spiro HM. Cancer of the pancreas: diagnostic accuracy and survival statistics. Cancer. 1978;42(5):2494-506
4. Beger HG, Rau BM New advances in pancreatic surgery Curr Opin Gastroenterol 23:522-534.
5. Gordon TA, Burleyson G, Tielsch JM, et al. The effects of regionalization on cost and outcome for one high-risk general surgical procedure. Ann Surg 1995; 221:43^49.
6. Liebermann MD, Killborn H, Lindsey M, et al. Relation of perioperative deaths to hospital volume among patients undergoing pancreatic resection for malignancy. Ann Surg 1995; 222:638-645.
7. Gouma DJ, van Geenen RCI, van Gulik THM. Rates of complications and death after pancreatico-duodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume. Ann Surg 2000; 232:786-794.
8. Nagino M, Nimura Y. Dose "extended" surgery for pancreatic head adenocarcinoma have survival impact? Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2006 Jul; 107(4): 173-6 presented in IHPBA 2004 WA, USA.
9. Bottger T Is pancreaticoduodenectomy with portal vein resection indicated in patients with ductal pancreatic carcinoma? Zentralblatt fur Chirurgie 1999; 124(3):220-5.
10. Jaeck D.; Bachellier P, Oussousltzoglou E, et al. Analysis of a series of 100 portal-vein resections during pancreatic resection. Bull Acad Nati Med 2006; 190(7): 1495-506
11. Reddy SK, Tyler DS, Pappas TN, Clary BM. Extended resection for pancreatic adenocarcinoma. Oncologist 2007; 12(6): 654-63.