Chirurgická léčba nádorů močového měchýře

Úvod
Radikální otevřené operace, endoskopické výkony nebo paliativní operace zajišťující derivaci moče tvoří důležitou součást terapie pacienta s nádorem močového měchýře. V následujícím sdělení chci v krátkosti zmínit základní problémy chirurgické léčby tohoto onemocnění pro lékaře (onkology), kteří s tímto onemocněním přicházejí často do kontaktu, ale nemají přitom hlubší zkušenosti s operačními postupy.
Indikace jednotlivých druhů operací má samozřejmě řadu kritérií, přesto však můžeme uvést několik pravidel, která v chirurgické léčbě uroteliálního karcinomu platí:

• povrchové karcinomy můžeme úspěšně léčit transureterální endoresekcí
• 
  
• infiltrující nádor bývá indikací k radikální operaci – cystektomii
• 
  
• pokud nádor infiltruje okolní anatomické struktury a nejsou známky generalizace onemocnění můžeme za dodržení přísných indikačních kritérií uvažovat o totální pánevní exenteraci
• 
  
• u nemocných s lokálně pokročilým nebo generalizovaným onemocněním musíme někdy zajistit derivaci moče punkční nefrostomií nebo zavedením uretrálního stentu

1. Transureterální resekce nádoru močového měchýře (TUR)
   Endoskopický přístup dokončuje již samotné stanovení diagnózy karcinomu močového měchýře. Cystoskopií zjistíme rozsah postižení – velikost a počet nádorů na sliznici měchýře, jejich vztah k ureterálním ústím a hrdlu močového měchýře. Součástí vyšetření je uretroskopie. Při transuretrální resekci odstraň ujeme, pokud je to možné, kompletně celý tumor. Zvlášť odebíráme vzorky ze spodiny a okrajů nádoru. V případě, kdy u infiltrujícího nádoru uvažujeme o radikální cystektomii s ortotopickou neovezikou, odebíráme vzorky z prostatické uretery a hrdla močového měchýře.
   Transuretrální resekce je výkon, který se provádí ve svodné nebo celkové anestezii. Po operaci se obvykle zavádí uretrální katetr, který se při nekomplikovaném průběhu extrahuje 1 – 2 dny po operaci.
   
   
2. Radikální cystektomie s derivací moče
   Základem chirurgické léčby většiny pacientů s infiltrujícím nádorem močového měchýře bez známek generalizace je radikální cystektomie. Při operaci je u muže odstraněn močový měchýř, prostata a semenné váčky. U ženy je proveden obdobný výkon s rozdílem v odstranění vnitřních pohlavních orgánů. Pokud není vytvořena ortotopická neovezika, provádíme v jedné době nebo s určitým časovým odstupem uretrektomii. Operační postup nezaznamenal v poslední době výrazných změn a je prováděn standardně na jednotlivých pracovištích zabývajících se urologickou onkologií. Na rozdíl od amputační fáze máme v rekonstrukční části operace k dispozici řadu typů operací zajišťujících derivaci moče. Jejich volba u konkrétního nemocného je dána mimo parametry objektivní také zvyklostmi pracoviště a jednotlivých operatérů.
   
   Rozdělení operací zajišťujících derivaci moče můžeme provádět podle různých kritérií. K jednoduchým, ale velmi přehledným patří následující:
   
   
   Uretero-ileostomie (ileal konduit), ureterostomie
   
   V širším povědomí je tato operace spojena se jménem Brickerovým (1950). Na počátku operace je exkludováno 15-20 cm aborálního ilea. Do této kličky jsou implantovány močovody. Aborálním koncem exkludované kličky je vytvořena stomie v pravém mesogastriu. Bricker při operaci implantoval oba močovody zvlášť. Wallace jeho postup modifikoval a nejprve provedl sešití obou močovodů, které teprve poté anastomózoval s exkludovanou kličkou ilea. Spojka močovodů se střevem při těchto typech operací nemá antirefluxní mechanismus. Plynulý odtok moče stomií brání refluxu moče do močovodů. Ke komplikacím těchto typů derivace patří striktura ureterů v oblasti anastomózy, stenóza stomie a hyperchloremická acidóza.
   

   Schéma 1: Uretero-ileostomie

   
   
   
   Ureterostomie
   
   Kutánní ureterostomie je jednoduchý typ derivace moče. Distální část ureterů je přímo vyšita na kůži břicha. Její indikace je v dnešní době vzácná. V úvahu připadá například při salvage cystektomii provedené pro jinak neztišitelnou silnou makroskopickou hematurii u polymorbidních nemocných. Krátký operačního čas a intaktní střevo zvyšují šanci pacienta na uspokojivý pooperační průběh. Nejčastější komplikací je stenóza stomie.
   

   Schéma 2: Sigma-rektum pouch

   
   
   Kontinentní derivace moče kontrolované análním svěračem
   
   Uretero-sigmoideostomie je nejstarším typem derivace moče (první zmínka o ní pochází z roku 1852). Vysoká pooperační mortalita a morbidita vedly již v první polovině tohoto století k vyzkoušení mnoha modifikací implantací močovodů do střeva. Nakonec se nejvíce osvědčila přímá implantace ureterů do sigmatu s antirefluxním submukózním kanálem. Riziko ascendentní pyelonefritidy dnes snižujeme vytvořením tzv. sigma-rektum pouche (Mainz pouch II). Tlusté střevo je v místě přechodu sigmatu a rekta incidováno v ténii v délce 15-20 cm. Močovody jsou implantovány některou z antirefluxních technik. Příčnou suturou střeva je formován nízkotlaký rezervoár. Ke komplikacím řadíme stenózy močovodů, metabolické poruchy, ascendentní pyelonefritidy.
   
   Rezervoáry s kontinentním kutánním stomatem
   (heterotopické neoveziky)
   
   K rozvoji těchto typů operací dochází v posledních desetiletích. K vytvoření heterotopické neoveziky mohou být použity různé části tenkého a tlustého střeva. Zachovány musí být základní principy tvorby pouche – detubulizace střeva, formování sférické nízkotlaké neoveziky a antirefluxní implantace močovodů. Mechanizmus kontinence moče je zajištěn intususcepcí či plikací střeva nebo využitím apendixu jako cévkovatelné stomie. Vytvoření heterotopické neoveziky připadá v úvahu především u nemocných, kdy nemůžeme přistoupit k realizaci neoveziky ortotopické. Ke komplikacím přicházejícím v úvahu v předcházejících odstavcích přistupuje možnost isuficience stomie a problémy při autokatetrizaci.
   

   Schéma 3: Neovezika z pravého tračníku s apendikostomií

   
   
   Ortotopické neoveziky
   
   Nezbytným předpokladem vytvoření ortotopické neoveziky je zachování onkologické bezpečnosti při ponechané močové trubici, jejíž urotel může být zdrojem progrese nádorové choroby. Z tohoto důvodu se hledala kritéria, která by toto riziko sníž ila na minimum. Mezi rizikové nemocné, u kterých ortotopickou neoveziku nemůžeme vytvořit, patří pacienti s nádorovým postižením prostatické uretry u muže nebo vezikouretrální junkce u ženy včetně karcinoma in situ (histologický preparát získáme v předoperačním období endoresekcí) a pacienti s multifokálním postižením. Pokud se operatér rozhodne k vytvoření ortotopické neoveziky, má k dispozici řadu operačních rekonstrukcí užívajících různé exkludované části gastrointestinálního traktu (na našem pracovišti preferujeme sigmoideální ortotopickou neoveziku). Základní principy vytvoření moč ového rezervoáru jsou obdobné jako u heterotopického pouche. Odtok moče je zajištěn anastomózou neoveziky s močovou trubicí. Dlouhodobé komplikace byly vzpomenuty v předcházejících odstavcích. Specifickou pro tento typ derivace moče může být různý stupeň inkontinence moče.
   

   Schéma 4: Sigmoideální ortotopická neovezika

   
   
   Volba typu derivace moče
   Jak je patrné, máme po radikální cystektomii k dispozici řadu operačních postupů, jak řešit problém derivace moče. Volba je vždy v konkrétním případě dána několika objektivními parametry jako jsou velikost, lokalizace a biologický charakter tumoru, celkový zdravotní stav nemocného s jeho přidruženými chorobami a anatomické poměry v dutině břišní. Mezi subjektivní faktory můžeme zařadit zkušenosti pracoviště a operatéra. Důležitá je také srozumitelná a podrobná předoperační informovanost pacienta, který musí být seznámen s možnostmi volby typu derivace moče, jejich výhodami a riziky. Situace, kdy pacient jednoznačně preferuje vytvoření sigma-rektum pouche (bez stomie) před ureteroileostomií nebo naopak, není vzácností.
   
   
3. Totální pánevní exentetrace
   U nemocných, kteří mají nádorovým procesem infiltrováno více orgánů pánve (nemusí se jednat jen o uroteliání karcinom, ale i o kolorektální karcinom a další) můžeme při dodržení přísných indikačních kritérií uvažovat o totální pánevní exenteraci. Při této operaci je u muže odstraněn močový měchýř, prostata a rektosigma. U ženy je prováděn obdobný výkon s rozdílem v odstranění vnitřních pohlavních orgánů. Derivace moče a pasáž stolice jsou zajištěny uretero-kolostomií nebo urotero-ileostomií a kolostomí zvlášť.
   
   
4. Punkční nefrostomie, ureterální stenty

Pro úplnost je třeba v závěru zmínit paliativní chirurgické postupy zajišťující derivaci moče při obstrukci ureterálních ústí tumorem nebo při některých komplikacích radikální chirurgické léčby (stenoza uretero-intestinální anastomózy).

Punkční nefrostomie
Výkon je možno provádět v lokální anestezii. Nutná je ultrazvuková a skiaskopická kontrola. Punkční jehlou se zavádí drát, na kterém je nefrostomický kanál dilatován. Poté se zavede nefrostomický drén, který se fixuje ke kůži.

Ureterální stenty
Zavádí se endoskopicky retrográdně nebo antegrádně přes nefrostomii pod skiaskopickou kontrolou. Jejich výhodou je skutečnost, že řeší problém městnání v horních močových cestách bez močové stomie. Při pokročilém nádorovém postižení močového měchýře je však zavedení stentu často nemožné.
Pokud jsou nefrostomie nebo ureterální stenty voleny jako dlouhodobý způsob derivace moče, je nemocný ošetřujícím urologem informován o termínech pravidelných výměn (inkrustace lumen drénů způsobují jejich neprůchodnost).

Literatura

1. Hinman F., Jr.,: Atlas of Urologic Surgery, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1998, 543-781
   
2. Hohenfellner R., Wammack R.: Continent Urinary Diversion, Churchil Livingstone, Edinburgh, 1992, 326
   
3. Jarolím L.: Derivace moče. In Dvořáček a kol.: Urologie, ISV nakladatelství, Praha, 1998, 1567 – 1610
   
4. King L R., Stone A. R., Webster G. D.: Bladder Reconstruction and Continent Urinary Divesrion, Mosby Year Book, St. Louis, 1991, 432
   
5. Sting C., Maanson W.: Reconstruktive Surgery of the Lower Genito-Urinary Tract in Adults, Isis Media Ltd., 10 Oxford, 1995, 268