Chirurgická léčba nádorů ledvin

Úvod:

   Maligní nádory ledvin představují cca 3 % všech solidních nádorů u dospělých. V incidenci karcinomu ledvin zaujímá Česká republika první místo na světě (v roce 2011 29,5/100 tis. obyvatel). Mortalitou je karcinom ledviny nejletálnějším urologickým maligním tumorem (umírá 39 % nemocných). Z důvodu lepší diagnostiky díky rutinní dostupnosti sonografického a CT vyšetření zaznamenáváme více nádorů v časných stadiích a i díky tomuto stoupá podíl chirurgických záchovných výkonů. Současně registrujeme i velkou skupinu nemocných primárně generalizovaných, kde dnes častěji uplatňujeme aktivní léčbu (kombinace chirurgické a onkologické léčby). Chirurgická léčba je stále zlatým standardem kurativní léčby nádorů ledviny.

Materiál a metodika:

   Cílem práce je představení současných chirurgických postupů při léčbě nádorů ledvin, včetně prezentace vlastního souboru pacientů.

Výsledky:

   Mezi chirurgické výkony pro nádorové postižení ledvin patří radikální nefrektomie a resekce tumoru ledviny. Speciální problematiku představují operace pro nádorový trombus do dolní duté žíly a operace u objemných nádorů infiltrující okolní struktury (kolon, duodenum, psoas). Operační techniky se uplatňují také při léčbě lokální recidivy a metastáz nádorů ledvin.

   Zlatým standardem léčby lokalizovaného karcinomu ledviny (T1-2) je radikální nefrektomie. Ta spočívá v kompletním odstranění ledviny spolu s tukovým pouzdrem a Gerotovou fascií. Důraz je kladen na primární podvaz ledvinných cév, a to ještě před vlastní manipulací s nádorem. V případě objemného tumoru horního pólu, kdy bývá častěji postižena nadledvina, je indikována též adrenalektomie. Není prokázána výhoda provádění předoperační embolizace krvácejícího tumoru. Lymfadenektomie spádových lymfatických uzlin není považována za terapeutický standard, je indikována u pacientů s uzlinovým procesem retroperitonea a má pouze stagingový (diagnostický) význam.

   Při přítomnosti nádorového trombu v hlavním kmeni renální žíly či v lumen dolní duté žíly je předpokladem kurativní terapie jeho radikální chirurgické odstranění. Nádorový trombus je třeba odstranit v celém rozsahu, pokud zasahuje až do oblasti pravostranné srdeční síně, je nutné současné užití mimotělního oběhu a spolupráce kardiochirurga.

   Laparoskopická radikální nefrektomie zachovává onkologické principy otevřené radikální nefrektomie a je dnes metodou první volby chirurgické léčby lokalizovaného karcinomu ledvin. Přednostmi jsou kromě kosmetického efektu menší pooperační bolestivost, rychlá pooperační rekonvalescence a menší peroperační krevní ztráta.

   Indikace k záchovným operacím (odstranění nádorové tkáně při uchování zbývající části parenchymu ledviny) lze rozdělit na absolutní a elektivní. Absolutní indikací jsou tumory solitárních ledvin a bilaterální tumory ledvin. Elektivně jsou k záchovným operacím indikovány menší periferně uložené tumory ledvin při normální kontralaterální ledvině. Právě tyto indikace jsou díky četné diagnostice časných stadií tumorů ledvin na vzestupu. Laparoskopická resekce tumoru ledviny je technicky obtížný výkon. Je možnou alternativou otevřené operace v centrech s dostatečnou zkušeností s laparoskopií. Při větších tumorech či jejich centrálním uložení je její nevýhodou delší doba dočasné ischemie a větší počet 7 komplikací při srovnání s otevřenou operativou. Průběh laparoskopické resekce tumoru ledviny je prezentován na videu.

   V léčbě metastatického renálního karcinomu má nefrektomie jen paliativní efekt a je vhodná další systémová terapie. Prioritu je třeba klást na aspekt kvality života pacientů s generalizovým renálním karcinomem. Elektivně indikovaná „paliativní nefrektomie" může zajistit nesrovnatelně akceptovatelnější perspektivu dožití, než „neléčené" probíhající nádorové onemocnění, které si v dalším průběhu dříve nebo později vynutí operační intervenci z vitální indikace.

   Kompletní odstranění metastázy je indikováno, pokud je toto technicky možné a pacient je v dobrém klinickém stavu. Kompletní odstranění metastáz zlepšuje klinickou prognózu. Stejné zásady platí i pro chirurgické odstranění lokální recidivy tumoru ledviny.

   Součástí prezentace je i představení chirurgické terapie nádorů ledvin na urologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s. Formou grafů prezentuji soubor 1 487 pacientů, kteří na našem pracovišti od roku 2002 do roku 2013 podstoupili chirurgickou léčbu renálního karcinomu. Je patrný každoroční vzestup všech operací pro nádorové onemocnění ledvin daný zejména vyšším záchytem tumorů ledvin, ale i centralizací chirurgické péče o urologické pacienty v Jihočeském kraji. Dále stoupá podíl záchovných operací zejména za posledních šest let a ještě markantněji podíl všech laparoskopických výkonů na chirurgické léčbě tumorů ledvin. Tento trend je plně v souladu s celoevropským trendem k přístupu chirurgické léčby tumorů ledvin, tedy s prosazováním miniinvazivních postupů a záchovných výkonů.

Závěr:

   Pouze chirurgická ablace je kurativní léčbou lokalizovaného nádoru ledviny a měla by být provedena, pokud je to možné. V terapii lokalizovaného karcinomu ledviny je vhodné upřednostňovat resekční výkony před radikální nefrektomií. Pevné místo ve standardních postupech operační léčby v poslední dekádě již zaujímají miniinvazivní techniky, které mají srovnatelné onkologické výsledky jako otevřené výkony s významnými benefity pro pacienty. Pro lokalizované renální karcinomy je laparoskopická radikální nefrektomie metodou volby pro většinu pacientů. Laparoskopická resekce tumorů ledviny je technicky náročnější a měla by být soustředěna v centrech s dostatečnou zkušeností s laparoskopií.

Literatura:

1. Berger A, Crouzet S, Canes D, Haber GP, Gill IS. Minimally invasive nephronsparing surgery. Curr Opin Urol. 2008 Sep; 18(5): 462–466. Review.
2. Ciancio G, Vaidra A, Savoie M, Soloway M. Management of renal cell carcinoma with level III thrombus in the inferior vena cava. J Urol 2002; 168: 1374.
3. Dvořaček J, Babjuk M, et al. Onkourologie. Solen Praha 2005: 25–50.
4. Kawaciuk I. Prognoza karcinomu ledviny. Praha:Galen, 2005: 25–27.
5. Laura-Maria Krabbe, Aditya Bagrodia, Vitaly Margulis, Christopher G. Wood. Surgical Management of Renal Cell Carcinoma.Semin intervent Radiol 2014; 31(01): 027-032.
6. Ljungberg B. et al. Guidelines on renal cell carcinoma. European Association of Urology; 2014.
7. Nesbit JC, Soltero ER, Dinney CP, et al. Surgical managment of renal cell carcinoma with inferior vena cava trombus, Ann Thorac Surg, 1997; 63: 1592– 1600.
8. Savage SJ, Gill IS. Laparoscopical nephrectomy for renal cell carcinoma in a patient with level I renal vein tumor trombus. J Urol, 2000; 163(4): 1243–1244.