Chirurgická léčba karcinomu prsu ve vyšším věku

Úvod:

Moderní terapie maligních onemocnění je multidisciplinární s výrazným individuálním zaměřením na stadium onemocnění, celkový stav pacienta a se zvláštním ohledem na věk. Karcinom prsu není výjimkou a v současnosti je cílem zvýšeného zájmu skupina mladých žen a seniorů. Léčba vychází z obecných pravidel, ale respektuje charakter dané věkové skupiny. Incidence se zvyšuje s věkem pacientek a dosahuje vrcholu kolem 70. roku věku. U vyšších věkových skupin je onemocnění považováno za méně agresivní a s menším podílem pozitivních uzlin. Je však nutné respektovat komorbidity provázející vyšší věk.

Názor na příznivý průběh onemocnění ve vyšším věku není všeobecně přijatý a mnohé studie s ním dokonce nesouhlasí. Na nejednoznačném hodnocení průběhu onemocnění a výsledků studií se může podílet menší léčebná aktivita vycházející z vyššího věku. Cílem naší retrospektivní studie bylo zhodnotit chirurgickou terapii u pacientek vyššího věku.

Materiál a metoda:

V retrospektivní studii jsme hodnotili rozsah chirurgické léčby u pacientek s karcinomem prsu ve věku 70 roků a vyšším, které byly operovány v nemocnici Atlas Zlín v období od 1. ledna 2004 do 31.12.2008. Pacientky byly rozděleny do skupin dle věku a dle rozsahu chirurgického výkonu. Jednotlivé hodnocené skupiny zahrnovaly ženy po pěti letech od 70 roků až do věku 85 a více. Mastektomie a konzervativní výkony tvořily dvě základní skupiny pacientek dle chirurgického výkonu. Srovnávali jsme také výkony v axile se zaměřením na aplikaci biopsie sentinelové uzliny (SLNB) u časnějších stadií ve vyšším věku.

Výsledky:

V uvedeném období bylo operováno 392 karcinomů prsu, z toho konzervativní výkon byl proveden u 80 % žen. Pacientek s věkem více než 70 roků v době chirurgického výkonu bylo 93 a u dvou žen se jednalo o oboustranný karcinom. Minimální věk pacientek byl 70 a maximální 92 roků. Konzervativní výkon byl proveden 55x a mastektomie 38x. U dvou žen byla provedena oboustranná mastektomie pro oboustranný  karcinom. Jedenkrát byla mastektomie provedena pro lokální recidivu po předchozím konzervativním výkonu. Mastektomie tvořila 42% všech výkonů. Průměrná velikost nádorů u konzervativních výkonů byla 18 mm a u mastektomií 29 mm. U konzervativních výkonů byla SLNB provedena 51x s průměrným počtem sentinelových uzlin 1,6. Disekce  následovala 21x a s průměrným počtem vyšetřených uzlin 11,6. U mastektomie byla provedena SLNB 19x a disekce axily 34x s průměrných počtem vyšetřených uzlin 11. Věk 70-74: mastektomie 14x, konzervativní výkon 33x; 75-79: mastektomie 11x, konzervativní výkon 15x; 80-84: mastektomie 6x, konzervativní výkon 6x; 85 a více: mastektomie 10x, konzervativní výkon 1x.

Lokální recidiva v prsu ani v jizvě po mastektomii nebyla registrována. Jedenkrát jsme zaznamenali regionální recidivu v axile bez recidivy v prsu u pacientky s masivním postižením uzlin při primárním konzervativním výkonu. Sanační mastektomie byla provedena 6x, z toho 4x u pacientek ve skupině více než 85 roků. Nebylo registrováno úmrtí do 30 dnů od chirurgického výkonu.

Diskuse:

V současnosti jen výjimečně neumožňuje vysoká úroveň anesteziologické a perioperační intenzivní péče provedení prakticky všech chirurgických výkonů, které jsou potřebné k léčení karcinomu prsu s ohledem na věk pacientek. Výsledkem chirurgické léčby ve spojení s moderní multimodální komplexní terapií dochází ke zlepšení dlouhodobých výsledků léčby ve všech věkových kategoriích a také ve vyšším věku. Výsledky některých studií však ukazují horší výsledky léčby ve vyšším věku než u mladších pacientek. Výsledné závěry mohou být ovlivněny komorbiditami. Nelze však také vyloučit jisté menší nasazení v terapii právě s ohledem na vyšší věk pacientek.

Studií zaměřených na vyšší věk není mnoho a mají malý počet pacientů, což také může nepříznivě ovlivnit výsledky. Obecně platí shoda, že je třeba podrobnějších studií s více pacienty, aby se prokázalo, zda opravdu nedochází k omezení chirurgické a onkologické léčby v důsledku věku. V naší sestavě je patrný zvyšující se počet mastektomií na úkor konzervativních výkonů s narůstajícím věkem pacientek, což lze vysvětlit velikostí primárního nádoru, ale také usnadnění adjuvatní terapie zvláště radioterapie u seniorů. Také nejvyšší počet sanačních mastektomií je v kategorii 85 roků a výše tzn. U nejstarších pacientek.

Při podrobnějším hodnocení však rozsah výkonu na prsu reflektuje klinický nález ve spojení s věkem a volba výkonů je individuálně zohledněna. V axile přetrvává vyšší počet disekcí axily u negativních uzlin, takže zde by mohla být provedena SLNB, což je výkon šetrnější.

Závěr:

Výběr terapie by měl být citlivě určován dle celkového stavu pacientek a ne dle jejich biologického věku a to u výkonů na prsu, ale i v axile. Moderní chirurgická terapie umožňuje velmi individuální přístup, takže je nutné všechny možnosti využívat. Léčebná strategie by měla být uvážlivá a komplexní, aby korespondovala s aktuálním stavem nemocné a z toho  vyplývající předpokládanou délkou života.