Chirurgická léčba karcinomu prsu v MOÚ – kam jsme se posunuli za posledních 10 let?

Cílem příspěvku je popsat změny, ke kterým docházelo během posledních 10 let na našem pracovišti v oblasti chirurgické léčby karcinomu prsu.

Počty pacientek: V roce 2002 jsme operovali 361 pacientek s primárním karcinomem prsu, v roce 2001 jich bylo 693. Jedná se tedy bezmála o dvojnásobný nárůst.

Poměr parciálních a totálních mastektomií: Parciální mastektomii prodělalo v roce 2002 cca 66 % pacientek, v roce 2010 cca 68 %. Poměr „konzervativních“ a „radikálních“ výkonů tak zůstal prakticky stejný. Ke zvýšení podílu parciálních mastektomií mohl sice přispět určitý posun v indikačních kritériích, navíc jsme od roku 2007 začali ve větší míře používat tzv. onkoplastické výkony, které možnosti konzervativních zákroků dále rozšiřují. Proti tomuto trendu však zřejmě stojí zvýšená senzitivita používaných diagnostických zobrazovacích metod – digitální mamografie a nukleární magnetické rezonance.

Časné reoperace pro nedostatečnost primárního konzervativního výkonu: V roce 2002 jsme časně reoperovali 6,8 % pacientek po parciální mastektomii z důvodu nedostatečných resekčních okrajů. V roce 2010 zmíněný podíl narostl jen velmi mírně, na 7,4 %. Během sledovaného období došlo ke zpřesnění v posuzování resekčních okrajů při histopatologickém vyšetření pomocí barevného značení a v závěrech je důsledně uváděna vzdálenosti nejbližšího okraje. Zároveň se však měnil náhled na minimální šíři resekčního lemu v kontextu s obecným snižováním radikality chirurgických zákroků, kterého jsme svědky v průběhu posledních desetiletí.

Vliv zavedení mamárního screeningu v roce 2002: Při srovnání pacientek operovaných v letech 2001 a 2004 výrazně narostl počet žen s nálezy pT1 ze 48,7 % na 66 % na úkor pT2 ze 43 % na 30,2 % a v souladu s tím narostl i podíl pacientek v I. klinickém stádiu z 33,5 % na 45,7 % (Fait 2007). Mamární screening měl vliv i na výrazný nárůst počtu pacientek s duktálními karcinomy in situ (z cca 3 % na 10 %), tedy diagnostikovaných a léčených již v preinvazivním stádiu (Vrtělová 2009). Naopak se v souvislosti se zpřesňováním diagnostických metod a tlakem na efektivitu podařilo snížit počty žen operovaných pro benigní nálezy typu „dysplazie“ či duktální hyperplazie. Ojedinělé případy, kdy rozlišení mezi benigní a maligní afekcí probíhalo na základě peroperační kryobiopsie, jsme během posledních deseti let eliminovali k nule.

Způsob značení nehmatných lézí: Vzhledem k nárůstu podílů nehmatných lézí věnujeme pozornost způsobu jejich předoperačního značení, stejně tak jako metodám peroperačního odhadu dostatečnosti resekce u parciálních výkonů. Vyzkoušeli jsme řadu lokalizačních technik, včetně punkčního značení tuší či uhlíkem, uvažovali jsme i o možnosti radionavigace (metoda ROLL). S postupem času jsme se přiklonili k tradičním, jednoduchým metodám, tj. značení pod ultrazvukem pomocí zakreslení křížku na kůži, resp. stereotaktickému zavedením drátku u lézí „neviditelných“ při ultrazvukovém vyšetření. U většiny pacientek tyto techniky, dle našich zkušeností, poskytují dobrou službu, nicméně předpokládáme, že by do budoucna byla přínosem peroperační ultrasonografie. Ve zvýšené míře nyní používáme radiografii resekátu (specimen radiography). Peroperační kryobiopsii nepřikládáme pro posuzování resekčních okrajů podstatný význam ani nyní, ani v minulosti.

Zavádění techniky sentinelové biopsie (SNB): Do roku 2001 prodělávaly téměř všechny pacientky s invazivním karcinomem axilární disekci. Během roku 2001 jsme na našem pracovišti, po předchozí několikaleté zkušenosti s maligními melanomy, zavedli metodiku sentinelových biopsií i u nádorů prsu. Ve validačním souboru prvních 50 pacientek nebyl zaznamenán žádný případ falešné negativity.

Kontraindikace sentinelové biopsie: Zpočátku četné kontraindikace sentinelových biopsií se s postupem let posunuly do relativní roviny. Při porovnání dvou časových období (před rokem 2006 a po roce 2006) jsme potvrdili trend ústupu od primárních disekcí axily z cca 49 % na 37 %. U primárně disekovaných žen pak klesl podíl těch, které byly později klasifikovány jako pN0 (z 39 % na 22 %). Celkově tak došlo k eliminaci zbytečně disekovaných pacientek z 19 % na 8 % ze všech operovaných. (Coufal 2010)

Vynechávání axilární disekce po pozitivní sentinelové biopsii: V roce 2009 jsme na základě údajů z let 2002 – 2007 publikovali model pro odhad rizika metastáz v nesentinelových uzlinách při pozitivní sentinelové biopsii (Coufal 2009). Ukázalo se, že doplnění axilární disekce není vhodné indikovat jen s ohledem na „velikost“ nádorového postižení sentinelové uzliny (ITC / mirkometastáza / makrometastáza), ale i s přihlédnutím k ostatním prediktivním faktorům, jako je velikost primárního nádoru, multifokalita, či extrakapsulární šíření metastázy v sentinelové uzlině. V ojedinělých případech nyní vynecháváme axilární disekci u žen s pozitivní sentinelovou biopsií a nízkým rizikem dalších uzlinových metastáz, přičemž samozřejmě přihlížíme k preferencím pacientek.

Rekonstrukce prsu: Před 10 lety byla rekonstrukce prsu v průběhu onkologické léčby spíše okrajovým tématem. V souvislosti s osvětou narostl během let 2002 – 2006 počet kůži šetřících mastektomií. Počínaje rokem 2007 jsme začali některým pacientkám nabízet i možnost okamžité mamární rekonstrukce, což bylo zohledněno i částečným úvazkem plastického chirurga na našem pracovišti. Počty žen s okamžitou rekonstrukcí však zatím nedosahují svého potenciálního maxima a pohybují se do 20 případů ročně.

Estetická hlediska: Vždy dbáme na to, aby estetický výsledek operace byl co nejpříznivější. Před 10 lety jsme jej ovlivňovali prakticky jen co nejmenším objemem odstraňované tkáně a vedením kožního řezu. Rány po parciálních mastektomiích jsme uzavírali prostou suturou kůže převážně nevstřebatelnými stehy. Dnes se v některých případech snažíme o vykrývání poresekční dutiny posunem žlázy a u většiny pacientek používáme k šití ran intradermální steh vstřebatelným materiálem, který zpravidla vede ke kosmeticky příznivější jizvě.

Administrativa: Za 10 let značně narostl objem zdravotnické dokumentace i u pacientek s karcinomy prsu. Nejsme si však jisti, zda tento posun jakkoli přispívá ke skutečnému zvyšování kvality léčby.

Literatura:

1. Fait V., Chrenko V., Schneiderová M, Sirotek L. Změny ve spektru operací prsu po zavedení mammárního screenignu. Klinická onkologie 2007;20(1):38-41.
2. Vrtělová P., Coufal O., Pavlík T., Bažout M., Fait V. Viditelnost na ultrasonografii jako nejsilnější prediktor invazivity u duktálních karcinomů in situ v retrospektivní studii. Klinická onkologie 2009;22(6):278-83.
3. Coufal O., Fait V., Vrtělová P., Gabrielová L., Fabian P. Možnosti eliminace příliš radikálních chirurgických zákroků v axile u pacientek s mamárními karcinomy. XXXIV. Brněnské onkologické dny, Brno, 2010, Edukační sborník, str. 49 – 51, ISBN 978-80-86793-15-3.
4. Coufal O., Pavlik T., Fabian P., et al. Predicting non-sentinel lymph node status after positive sentinel biopsy in breast cancer: what model performs the best in a Czech population? Pathol Oncol Res. 2009;15(4):733-40. .