Chirurgická léčba karcinomu ovaria

Jak v České republice, tak celosvětově, ovariální karcinom reprezentuje pouze 5 % všech karcinomů u žen, ale je 4. nejčastější příčinou úmrtí žen na zhoubný nádor. Navíc mezi gynekologickými malignitami zaujímá mortalita tohoto karcinomu dlouhodobě první místo.
Pouze u jedné třetiny žen je tento nádor diagnostikován ve stádiu I a II. Pro zbývající dvě třetiny pacientek, tedy těch, u kterých je nemoc diagnostikována v pozdním stádiu, zůstávají neradostné perspektivy. I po absolvování adekvátního chirurgického výkonu a následné adjuvantní chemoterapii se časové rozpětí mediánu do progrese nemoci (PFS - progression free survival) pohybuje mezi 16 – 22 měsíci, medián celkové přežití mezi 2 – 4 roky a 5-ti leté přežití nedosahuje 30 %.
Ovariální karcinomy řadíme mezi nádory chemosenzitivní, ale ne chemokurabilní, proto primárním terapeutickým a konečným diagnostickým krokem je léčba chirurgická. Té-měř v 90 % je léčba karcinomu ovaria zahájena operací, kterou následuje chemoterapie.

Chirurgický staging a kritéria radikálního operačního výkonu

K vlastní TNM klasifikaci a stanovení stádia nemoci dle FIGO u karcinomu ovaria ne-stačí pouze obligatorní či fakultativní předoperační stagingová vyšetření. Přesný rozsah ne-moci se daří stanovit až během vlastního operačního výkonu. Je nutno provést chirurgický staging, který, má-li mít vypovídající hodnotu, má své pevná pravidla. Kromě vlastního ope-račního léčebného výkonu je třeba realizovat tyto kroky:

• peritoneální laváž
• inspekci a palpaci všech dostupných peritoneálních povrchů
• biopsii či resekci adhezí primárního tumoru k okolí
• získat nejméně 2 bioptické vzorky z lokalit:
• 
  peritoneum močového měchýře
  pravý a levý parakolický prostor
  pravá klenba brániční
  peritoneum pánevní stěny v místě primárního tumoru
• sampling lymfatických uzlin z povodí ilických cév a aorty.

Operace je zahájena dolní střední laparotomií, která je obvykle rozšířena nad pupek. Vlastní radikální operační výkon pro karcinom ovaria je složen z těchto kroků:

• totální abdominální hysterektomie
• bilaterální adnexektomie
• infrakolická omentektomie
• appendektomie
• sampling retroperitoneálních lymfatických uzlin.

Pokud nejsou dodrženy uvedené kroky týkající se chirurgického stagingu nebo vlastního ope-račního výkonu, nemůžeme hovořit o radikální operaci či stanovení přesné klasifikace nemo-ci.
V praxi se bohužel velmi často setkáváme s neadekvátně provedeným chirurgickým stagingem. Mezi jeho nejčastější chyby patří malý nebo nulový počet biopsií a neprovedení samplingu retroperitoneálních lymfatických uzlin. Důsledkem špatného chirurgického stagin-gu je nepřesná klasifikace (stanovení nižšího stádia nemoci než ve skutečnosti) a na jejím základě špatně stanovená strategie dalšího léčebného postupu. Důkazem jsou studie zaměřené na provedení chirurgického restagingu (biopsie + retroperitoneální lymfadenektomie) u pacientek s karcinomem ovaria, u kterých během prvního operačního vstupu nebyly splněny všechny podmínky chirurgického stagingu a rozsah nemoci byl klasifikován stádiem I. Na základě histologických nálezů bylo nutné u 20 – 30 % těchto žen překlasifikovat stádium I na stádium IIIc.
Velmi důležitý je i fakt, kdo operaci a vlastní chirurgický staging provádí (tab. 1). Léčba ovariálního karcinomu, stejně jako dalších gynekologických malignit, musí být sou-středěna do specializovaných onkogynekologických center. Centra, která byla v roce 2002 vybrána onkogynekologickou sekcí ČGPS, splňují základní personální, přístrojové a další požadavky, jež dávají záruku odbornosti.

Tabulka 1: Adekvátnost provedeného chirurgického stagingu v závislosti na odbornosti operatéra.


Časná stádia karcinomu ovaria

Vzhledem k tomu, že existuje přesně definovaná skupina nemocných ve stádiu I, které nepotřebují žádnou adjuvantní léčbu, je nutné přísně trvat na provedení adekvátního chirur-gického stagingu. Je-li staging insuficientní, vhodným postupem ještě před zahájením chemo-terapie je reoperace s řádně provedeným stagingem. V případě, že u časného stádia chybí pouze lymfadenektomie, můžeme použít laparoskopii, pomocí které provedeme lymfadenek-tomii.

Konzervativní operační výkony

Mezi pacientkami s karcinomem ovaria existuje skupina mladých žen se snahou o za-chování fertility. Je-li během operace potvrzeno stádium Ia event. Ic, provádíme konzervativ-ní výkon, který zahrnuje:

• kroky nutné k provedení adekvátního chirurgického stagingu
• jednostrannou adnexektomii
• infrakolickou omentektomii
• appendektomii
• odběr lymfatických uzlin

Problematika resekce zbývajícího makroskopicky nesuspektního ovaria je kontroverz-ní. V současnosti je doporučeno od resekce kontralaterálního ovaria při jeho normálním vzhledu ustoupit. Po porodu má následovat radikalizující operace. U pacientek ve stádiu Ib provádíme oboustrannou adnexektomii s ponecháním dělohy. Pacientky jsou potom zařazeny do programu IVF (donorské vejce).


Operační léčba pokročilých stádii karcinomu ovaria

Cílem operačního zásahu je provést radikální chirurgický výkon bez ponechání nádo-rových reziduí. Zhruba v 50 % případů pokročilého karcinomu není tento výkon technicky možný. Výsledek závisí nejen na radikalitě operatéra, ale rovněž na biologickém chování tu-moru. A právě velikost ponechaného reziduálního tumoru je jedním z prognostických faktorů ovlivňujících délku přežití nemocných (viz. tab. 2).

Tabulka 2: Vztah velikosti ponechaného nádorového rezidua (cm) k délce pětiletého přežití nemocných (%).



Interval debulking surgery (IDS)

Jedná se časnou druhou operaci, které předchází a kterou následuje cytoredukční che-moterapie. Tato nová modalita chirurgické léčby se provádí zhruba po 3 nebo 4 sériích neoad-juvantní chemoterapie za účelem maximálního odstranění nádorových hmot. Její indikací je suboptimálně či neadekvátně provedená primární operace. Další podmínkou k indikaci IDS je prokázaná regrese nádoru během neoadjuvantní chemoterapie (CA 125, gynekologické event. sonografické vyšetření).

Využití laparoskopie v léčbě karcinomu ovaria

Laparoskopie není standardní metodou v léčbě karcinomu ovaria. Za určitých mož-ností ji lze akceptovat v diagnostice. V případě vysoké pravděpodobnosti inoperability tumoru ji lze použít k histologické verifikaci procesu a potvrzení inoperability. I tato indikace je však předmětem četných diskusí. Jedinou indikací pro terapeutický laparoskopický výkon u karci-nomu ovaria je situace, kdy u „časného“ stádia nebyla provedena lymfadenektomie.

Recidivy karcinomu ovaria

Role chirurgické léčby recidivujícího karcinomu ovaria je stále nejasná. Kromě jasně paliativních chirurgických výkonů (kolostomie, resekce střev, nefrostomie, punkce ascitu), které zlepšují kvalitu života nemocné, je otázkou, jaký přínos má chirurgie recidiv, nezlepší-li se kvalita života pacientky. Není jasně zodpovězeno, zda sekundární chirurgická cytoredukce zlepšuje délku přežití.

Závěr

Pro operační léčbu karcinomu ovaria jsou nutné dva předpoklady. Operaci musí pro-vádět zkušený operatér s onkogynekologickou erudicí, který tyto případy operuje rutinně. Výkon musí být proveden na pracovišti, které operatérovi poskytuje široké operační zázemí (přístrojové vybavení), včetně diagnostického komplementu (peroperační histologie, nádorové markery apod.) a dostupnosti konziliárních vyšetření (histolog, radiodiagnostik, radioterapeut apod.). Pokud jsou splněny tyto předpoklady, je jasné, že operace musí být centralizovány a prováděny v onkogynekologických centrech, která musí splňovat tato přísná kritéria.

Práce byla řešena za podpory IGA MZ ČR č. 7696 – 3.