Chirurgická léčba karcinomů čípku děložního

Přepis prezentace z Microsoft PowerPoint

Kriteria operability a volby operačního přístupu

• Staging (TNM, FIGO)
• Angioinvaze (u stadia IA1, IA2))
• Přidružená onemocnění)
• Obesita)
• Přání gravidity

Úskalí stagingu

Hodnocení infiltrace parametrií
- metody (CT, NMR, PET, UZ, palpační vyš.)
- 25% pac. s dg. IIA má postižená parametria*
- 66% pac. s dg. IIB má negativní parametria*
- positivita parametrií 4% ve stadiu IB1**

*Šafář P., Mod.Gyn.aPor, 9/2000, ** Covens A. et al.,GynOnk Jan 2000

Operační možnosti (přehled)

• Konizace (LEEP, cold knife)
• Amputace cervixu
• Trachelektomie (prostá/radikální; abd./vag.)
• Hysterektomie prostá (vag./abd./LAVH/TLH)
• Hysterektomie radikální abd.(Wertehim, Piver)
• Hysterektomie radikální vaginální (Schauta)
• Hysterektomie radikální vag., LSK asistovaná
• Lymfadenektomie (pánevní/paraaortální; abd./LSK; transperitoneální/extraperitoneální)
• Explorativní laparotomie

Rizika onkologické operativy

• Poranění okolních orgánů
• Poranění okolních orgánů
• Poranění nervů
• Krevní ztráty
• Lymforhea, lymfocysty
• Komplikace vyplývající z dlouhodobých výkonů

Operační řešení stadia FIGO 0

KONIZACE = dostatečný výkon
U žen, které neplánují graviditu je hysterektomie metodou volby s přihlédnutím k dalším přidruženým indikacím.

Operační řešení stadia FIGO IA1

Angioinvaze – rozhodovací faktor

1. bez angioinvaze → konizace, hysterektomie prostá (dle přání a možnosti gravidity)
   
2. S angioinvazí→
   1) LSK lymfadenektomie + konizace/radikální
   trachelektomie ? → možnost gravidity
   2) hysterektomie prostá + systematická pánevní
   LAE (různé techniky)

Oper. řešení stadia FIGO IA1

Angioinvaze 9-26% stadia IA1 *
Positivita pánevních LU IA1 < 1% ** → Korelace?

MIC dle SGO: léze s invazí 3mm a méně bez lymfoinvaze a angioinvaze
IA1 + AI = IA2
*Šafář, MGaP 2000; **Jones WB, GynOnc 1993;

Oper. řešení stadia FIGO IA2

Riziko postižení pánevních LU 7-10 % *→ Systematická pánevní lymfadenektomie
* Jones WB et al. Early invasive carcinoma of cervix, GynOncol 1993

Oper. řešení stadia FIGO IA2

1. Hysterektomie radikální abdominální – typ Wertheim II, Piver II
2. Hysterektomie radikální vaginální – typ Schauta + LSK systematická pánevní LAE
3. LSK asistovaná radikální vag. hysterektomie, +LSK systematická pánevní LAE
4. Trachelektomie radikální vaginální + LSK systematická pánevní LAE

Oper. řešení stadia FIGO IA2
Ad. trachelektomie: negat. LU + lymfangioivaze v preparátu →recidiva*
Ad. trachelektomie: jednodobá vs. dvoudobá op.
Ad. LSK radikální hysterektomie: není zařazena do guidelines.
Vaginální vs. abdominální radikální hysterektomie: žádná prospektivní random. studie.
Hysterektomie prostá (vag./abd.) + lymfadenektomie?
Dargent D. et al.: Laparoscopic radical trachelectomy. Cancer.,88,2000

Oper. řešení FIGO IB1-2, IIA
- Radikální abdominální hysterectomie – typ Wertheim III (zahrnuje systematickou pánevní LAE)
- Radikální vaginální trachelektomie se systematickou pánevní LAE (IB1 do 2cm, přání zachování fertility)



Operace vs. radioterapie

Výhody operačního řešení
- možnost patologického stagingu
- zachování fce ovarií
- eliminace postradiačních komplikací

?Problematika lymfatických uzlin 1?

Onkologická operativa=Lymfadenektomie

• Anatomie drenáže - popsaná ale nejasná
• Makroskopicky positivní tvoří jen 55% všech positivních.*
• 
  
• → palpace nedostatečná
• 
  
• Histologie → až 19% histologicky vyšetřených LU jsou falešně negat. **
• 
  
• Negativní prediktivní hodnota 85- 99%

FROZEN SECTION?
*Plant M. et al. GynOnk 2003;** Marchole, Dargent., Cancer 5/2004

?Problematika lymfatických uzlin 2?

Sentinelové uzliny u karcinomu čípku - nejasná naděje

• Metody detekce (86-100%, LSK, Tc99, blu dye)
• Lokalizace - 72% bilaterálně (1-3)
• Parametria - falešná negativita *
• „ Blokáda“ positivních LU
• 
  GOG 0206
• Positivní sentinel LU - a co dál

Standard - dokončení systematické LAE

?Neoadjuvantní CHT?

• Indikace pro stadia IB - IIA(B)
• Pilotní studie 1984
• Probíhá době fáze III studie EORTC 55994:
  CHT followed By Surgery Compared With Radiation Therapy Plus CHT in Trating Patients With stage IB or Stage II Cervical Cancer.
• Užívané režimy: IP, TIP, CAP, MBP, VBP

Transpozice ovarií

• Indikace → ženy < 40, IB2 < 3cm* , bez LVI
• 
  
• Kontraindikace → adenokarcinom
• 
  
• Princip → vysunutí ovarií laterálně nebo kraniálně mimo předpokládanou ozařovanou oblast.(různé metody)
• 
  
• Předpoklad → souhlas pac.; zachování nepoškozeného ligg. suspensorium ovarii
• 
  
• Riziko MTS v ovariu < 1% *
• 
  
• Zachování hormonální funkce po RT cca 50%*

*literatura u autora

Obecné cíle operativy

Undertreatment X Overtreatment

• Adekvátní staging
• 
  
• Kvalifikované pracoviště
• 
  
• Frozen section + histologie
• 
  
• Sentinel nodes + mapping
• 
  
• Nervy šetřící operace