Chirurgická léčba benigních tumorů příušní žlázy: výsledky retrospektivní studie.

   Úvod

   Nádory příušní slinné žlázy představují 2 % nádorů hlavy a krku a 80 % všech salivárních neoplasmat. V 80 % se jedná o nádory benigní ⁽¹⁾. Vykazují výraznou histologickou variabilitu a liší se též biologickým chováním. V terapii nádorů slinných žláz hraje rozhodující úlohu léčba chirurgická.

   Cíl práce

   Cílem studie bylo retrospektivní vyhodnocení chirurgické léčby pacientů s benigními lézemi příušní slinné žlázy operovaných na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně v letech 2001-2007.

   Materiál a metodika

   Na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně bylo v průběhu 8 letého období (2001-2007) léčeno 210 pacientů pro benigní lézi příušní slinné žlázy. Hlavními kritérii hodnocení úspěšnosti léčby bylo:

1. vyhodnocení procenta pooperačních komplikací (zejména obrny lícního nervu, slinné píštěle a syndromu Freyové),
2. vyhodnocení četnosti recidiv u pleomorfních adenomů.

   Sledovaná data byla získána ze zdravotní dokumentace, chorobopisů a ambulantních záznamů. Ta část pacientů, kteří byli operováni pro pleomorfní adenom a u nichž nebyly dostupné úplné informace ze zdravotní dokumentace, byla oslovena formou dotazníku. Minimální doba sledování činila 3 roky.

   Operace

Všichni pacienti s benigní lézí příušní žlázy podstoupili chirurgický zákrok v celkové anestezii. Až do roku 2002 byla na našem pracovišti metodou volby v chirurgické léčbě benigních tumorů extrakapsulární exstirpace, kdy tumor byl odstraňován včetně svého pouzdra bez standardně prováděné cílené vizualizace a preparace větvení lícního nervu. Od roku 2002 se stala součástí léčby cílená identifikace a preparace ramifikace lícního nervu s následným bezpečným odstraněním tumoru, a to buď včetně parenchymu zevního laloku parotidy u tumorů lokalizovaných v povrchovém listu žlázy, tzv. konzervativní laterální (superficiální) parotidektomie, nebo včetně odstranění hlavní masy obou laloků parotidy u tumorů lokalizovaných v hlubokém laloku příušní žlázy a tumorů zasahujících do parafaryngeálního prostoru, tzv. konzervativní totální parotidektomie. U některých pacientů po laterální a totální parotidektomii bylo provedeno vykrytí postresekčního defektu rotačním svalovým svalovým lalokem m. sternocleidomastoideus.

   Charakteristika souboru

   Demografické údaje

V souboru 210 pacientů bylo 106 žen a 104 mužů, nejmladšímu pacientovi bylo 20 let, nejstaršímu 94 let. Průměrný věk pacientů byl 54,9 let.

   Histologická charakteristika

   Ve skupině benigních lézí byl nejčastějším histologickým typem nádoru pleomorfní adenom n=105 (50 %), na druhém místě pak Warthinův tumor n=71 (34 %). U dalších 11 pacientů (5 %) byly diagnostikovány vzácnější histologické typy, basocelulární adenom u 3 pacientů, onkocytom u 2 pacientů, neurofibrom u 2 pacientů, myoepiteliální adenom u 2 pacientů, mucinosní cystadenom u 1 pacienta a lipom u 1 pacienta.

Ve zbývajících 23 případech se jednalo o nenádorové postižení příušní slinné žlázy (11 %). V  9 případech šlo o reaktivní uzlinu, ve 3 případech o mukozní cystu, ve 3 případech o lymfoepitelovou cystu, sarkoidóza byla diagnostikována u 2 pacientů, u 1 pacientky TBC, ve zbývajících 5 případech se jednalo o nespecifické chronické zánětlivé změny.

   Operace

   Ve skupině 180 pacientů s benigními nádory příušní slinné žlázy bylo uskutečněno 187 operací. Extrakapsulární exstirpace byla provedena ve 110 případech (59 %), konzervativní laterální parotidektomie v 67 případech (36 %), konzervativní totální parotidektomie byla provedena v 10 případech (5 %). U 3 pacientů bylo nutno cíleně resekovat některou z větví lícního nervu, tzv. semiradikální parotidektomie, z toho ve 2 případech r.marginalis, u 1 pacienta s rozsáhlým tumorem penetrujícím do parafaryngeálního prostoru bylo nutno resekovat horní větvení n.VII a byl nutný transmandibulární přístup. K vykrytí defektu po zákroku byla provedena rotační plastika svalovým lalokem z okraje m. sternocleidomastoideus u 33 pacientů.

   Velikost a lokalizace tumoru

   Velikost tumoru se nejčastěji pohybovala v rozmezí 2-4 cm ve 128 případech (68%), více jak 4 cm velký tumor byl odstraněn ve 34 případech (18%) a ve zbývajících 25 případech (13 %) velikost tumoru nepřesáhla 2 cm. Převážná většina tumorů byla lokalizována v zevním listu příušní žlázy a to ve 159 případech (85 %), pod úroveň lícního nervu tumor zasahoval v 18 případech (10 %), v hlubokém listu byl lokalizován v 10 případech (5 %), z toho u 4 z nich se propagoval do parafaryngeálního prostoru.

   Výsledky

1)  Četnost pooperačních komplikací

     Paréza lícního nervu.

    Dočasná paréza celého větvení n.VII byla zaznamenána u 4 pacientů (6 %) po laterální parotidektomii, u 2 pacientů (20 %) po totální parotidektomii. Izolovaná dočasná paréza marginální větve lícního nervu se objevila u 20 pacientů (11 %): po laterální parotidektomii ve 12 případech (18 %), po extrakapsulární exstirpaci v 6 případech (5 %) a po totální parotidektomii ve 2 případech (20 %).

Trvalá částečná paréza byla zaznamenána u 3 pacientů u semiradikálních resekcí, které jsou zmíněny výše. Trvalá kompletní paréza nebyla ve skupině benigních tumorů zaznamenána.

   Slinná píštěl

   Slinná píštěl byla pooperačně prokázána u 11 pacientů (6 %), z toho u 5 pacientů (5 %) po extrakapsulární exstirpaci a u 6 pacientů po laterální parotidektomii (9 %). V 9 případech došlo ke spontánnímu zhojení do 4 týdnů, u zbývajících 2 pacientů došlo ke spontánnímu zhojení po více než 2 měsících.

   Syndrom Freyové

   Syndrom Freyové byl v různé míře zaznamenán u 5 pacientů (3 %). U 4 z nich po laterální konzervativní parotidektomii, u 1 pacienta po totální konzervativní parotidektomii.

2)  Četnost recidiv pleomorfního adenomu.

   Pleomorfní adenom byl histologicky prokázán ve 105 případech U  dalších 9 pacientů se jednalo o revizní výkon pro recidivu pleomorfního adenomu. Z toho 5 revizních zákroků pro recidivu adenomu bylo po primooperaci na zdejší klinice a 4 revize po operaci na jiném pracovišti. U 1 pacientky s diagnostikovanou recidivou pleomorfního adenomu nebyl revizní výkon pro vysoký věk a komplikující komorbidity proveden.

   U pacientů, kteří podstoupili operaci pro pleomorfní adenom primárně na zdejší klinice, byla diagnostikována recidiva v 6 případech, tzn. procento recidiv činilo za sledované období 6 %. Všechny uvedené recidivy byly zaznamenány po extrakapsulární exstirpací, po laterální či totální parotidektomii nebyla diagnostikována žádná recidiva v průběhu sledování.

   Diskuse

   V léčbě benigních nádorů příušní slinné žlázy je chirurgická resekce metodou volby. Výběr chirurgické techniky by měl vést k dosažení nejlepšího možného výsledku s negativním dopadem na kvalitu života pacienta. Operace by měla zajistit kompletní odstranění tumoru, minimalizovat riziko jeho recidivy a to zejména u pleomorfního adenomu. Spektrum výkonů u benigních lézí parotidy zahrnuje prostou enukleaci, extrakapsulární exstirpaci tumoru až po částečnou či úplnou parotidektomii.

   Za vysoké procento recidiv pleomorfního adenomu u méně invazivních výkonů zodpovídá často inkompletní či peroperačně prasklé pouzdro adenomu, přítomnost pseudopodií nebo satelitních uzlíků v okolí tumoru. Prostá enukleace je výkonem s nejvyšším rizikem recidiv pleomorfního adenomu (jejich četnost je udávána mezi 20-45 %) a není standardně na naší klinice využívána ^[2]. Za minimálně invazivní standardizované metody chirurgické léčby benigních tumorů parotis a zejm. pleomorfních adenomů jsou považovány extrakapsulární exstirpace a superficiální parotidektomie ^[3]. Ačkoliv je laterální parotidektomie na mnoha pracovištích preferována, i tento výkon je poměrně často limitován intimním vztahem tumoru k větvení lícního nervu a je často spojen s vyšším rizikem komplikací. Na našem pracovišti do roku 2002 byla prováděna u všech benigních tumorů extrakapsulární exstirpace. Doposud je tato technika aplikována u menších, povrchově lokalizovaných tumorů zevního listu parotis a u rizikových pacientů, u nichž je vhodné redukovat délku výkonu a pooperační morbiditu. U tumorů rozsáhlejších či lokalizovaných v blízkosti ramifikace lícního nervu je preferována jeho preparace s částečnou či totální parotidektomií. Četnost recidiv pleomorfního adenomu u extrakapsulární exstirpací (n=61) činila 6 %, u parciální či totální parotidektomie nebyla ve sledovaném období recidiva zaznamenána.

   Dalším kritériem hodnocení výsledků léčby byla četnost komplikací. Nejzávažnějším rizikem operačních postupů jsou pooperační parézy n.VII. Incidence dočasné pooperační parézy lícního nervu je v literatuře udávána mezi 15 % - 25 % v případě superficiálních parotidektomií, 20 % - 50 % v případě totálních parotidektomií a četnost trvalých paréz 5-10 %. ^[4,5]. Výskyt slinné píštěle je v literatuře udáván v rozmezí 1-14 % a syndrom Freyové v širokém rozmezí od 2-80 % podle rozsahu výkonu ^[6,7]. V našem souboru četnost komplikací, jak dočasných paréz (11 %), slinných píštělí ( 6 %) i Freyova syndromu (3 %) ve figuruje na dolní hranici uvedených literárních údajů.

   Závěr

   Hodnocení chirurgické léčby benigních nádorů příušní slinné žlázy na ORL klinice FN u sv. Anny v Brně za sledované období prokázalo srovnatelné výsledky s literárními údaji.

   Na základě zjištěných výsledků lze i nadále považovat extrakapsulární exstirpaci za alternativu superficiální parotidektomie v případě menších a povrchově lokalizovaných tumorů zevního listu a u pacientů, kde je nutno redukovat délku výkonu a pooper. morbiditu.

Literatura

1. Ariyan S.: Cancer of the head and neck The C. V. Mosby Company, 1987, s. 603-709
2. Klinthworth N., Zenk J., Koch M., Iro H. Postoperative Complications After Extracapsular Dissection of Benign Parotid Lesions With Particular Reference to Facial Nerve Function Laryngoscope 120 : March 2010. 484-490
3. Stárek Ivo, Černý Ladislav, Simpson Roderick W. H. a kolektiv. CHOROBY SLINNÝCH ŽLÁZ 1. vyd. Praha Grada Publishing 2000.
4. Zernial O., Springer IN, Warnke P., Harle F, Risick C. Wiltfang J. Long–term recurrence rate of pleomorphic adenoma and postoperative facial nerve paresis (in parotid surgery). J Craniomaxillofac Surg 2007 35:189-192
5. McGurk M., Renehan A., Gleave EN, Hancock BD. Clinical significance of the tumor capsule in the treatment of parotid pleomorphic adenomas. Br J Surg 1996 83: 1747-1749
6. Marchese-Ragona R, De Filippis C, Marioni G, and Staffieri A. Treatment of complications of parotid gland surgery Acta Otorinolaryngol Ital. 2005 June 25(3): 174-178
7. de Bree R., van der Wall I., Leemans R. Management of Frey syndrome InterScience January 2007