Chemoterapie paclitaxel a gemcitabin (PAGE) u pacientů s germinálním nádorem refrakterním na platinová cytostatika – otevřená nerandomizovaná studie fáze II

Úvod:

   Germinální nádory mužů jsou vysoce chemosenzitivní a chemoterapie založená na cisplatině vyléčí až 70 – 80 % pacientů s diseminovanou nádorovou chorobou. U přibližně 20 % pacientů však dochází k selhání platinových režimů a tito pacienti mají výrazně horší prognózu. Po selhání chemoterapie založené na cisplatině (BEP, VeIP) přichází v úvahu jiné léčebné možnosti, například kombinace cytostatik paclitaxel, gemcitabin a oxaliplatina, případně vysokodávkovaná chemoterapie.

   Studie PAGE byla otevřená nerandomizovaná studie fáze II, v níž byla podávána kombinace paclitaxel + gemcitabin ve třetí linii léčby u pacientů s testikulárním či extragonadálním germinálním tumorem perzistujícím nebo progredujícím po chemoterapii I. a II. řady založené na platinových derivátec

Pacienti a metody:

   Základní vstupní kritéria byly histologicky ověřený testikulární germinální nádor nebo extragonadální germinální tumor (kromě primárního ložiska v CNS) u muže, perzistující či progredující nález potvrzený zobrazovacím vyšetřením, přítomnost měřitelné léze, minimálně dvě různé předchozí chemoterapie obsahující platinová cytostatika, věk 18-70 let, výkonnostní stav PS 0-2 podle WHO, předpoklad přežití minimálně 12 týdnů a adekvátní orgánové funkce.

   Mezi hlavní vylučovací kritéria patřila přítomnost mozkových metastáz, přítomnost jiné malignity a předchozí léčba gemcitabinem či paclitaxelem.

   V rámci studie byl podáván gemcitabin 1000mg/m² den 1 a 5 a paclitaxel 175mg/m² den 1 (režim PAGE), interval podání byl 3 týdny.      

   Studie probíhala od července 2004 do září 2012 a zařazených bylo celkem 41 pacientů (věk 20 - 48 let v době vstupu do studie).          

   V souboru 41 pacientů byli tři pacienti s histologickým nálezem čistého seminomu, ostatních 38 pacientů mělo germinální tumor neseminomového typu. Tři pacienti měli primární extragonadální tumor retroperitonea a 38 pacientů mělo primární germinální testikulární tumor. Ve skupině 38 pacientů s primárním testikulárním nádorem byli vstupně před zahájením jakékoli léčby 4 pacienti v klinickém stadiu IIB, 7 pacientů ve stadiu IIIA, 8 pacientů ve stadiu IIIB, 17 pacientů ve stadiu IIIC a u dvou pacientů bylo vstupní klinické stadium neznámé. 100 % pacientů absolvovalo první linii léčby režimem BEP a druhou linii léčby režimem VeIP. 10 pacientů absolvovalo před zahájením režimu PAGE vysokodávkovanou chemoterapii CARBOPEC s autologní transplantací periferních kmenových buněk a 3 pacienti terapii vysokodávkovaným metotrexátem.

Výsledky:

   Většině pacientů bylo aplikováno 6 cyklů chemoterapie PAGE. Při hodnocení odpovědi na léčbu po ukončení chemoterapie PAGE dosáhlo ze 41 pacientů 14 pacientů (34 %) kompletní remise, 12 pacientů (29 %) parciální remise, u 3 pacientů (7 %) se choroba stabilizovala, 9 (21 %) pacientů na této chemoterapii progredovalo, u 3 pacientů je odpověď nehodnotitelná. 14 pacientů (34 %) z našeho souboru zemřelo na progresi základního onemocnění, 1 pacient zemřel na jiný typ nádoru a 26 pacientů (63 %) žije bez známek nádoru.

   Mezi nejčastější nežádoucí účinky chemoterapie PAGE patřila hematologická toxicita stupně 3-4, kterou mělo téměř 90 % pacientů z našeho souboru, zřejmě vzhledem k velké předléčenosti. Čtyři pacienti měli alergickou reakci na paclitaxel, z toho dva natolik závažnou, že musela být chemoterapie předčasně ukončena. U jednoho pacienta se vyskytla kožní alergická reakce po gemcitabinu, která byla zvládnuta zvýšenou antialergickou premedikací a bylo možné pokračovat v léčbě. Výskyt jiných nežádoucích účinků včetně neurotoxicity byl minimální.

Závěr:

   Výsledky léčby kombinací PAGE u pacientů s metastatickými germinálními nádory s perzistencí nebo progresí po platinových režimech jsou v našem souboru velmi uspokojivé, 63 % pacientů dlouhodobě přežívá bez známek nádorového onemocnění. Nejčastějším nežádoucím účinkem byla hematologická toxicita.