Chemoembolizácia u hepatocelulárneho karcinómu.

Hepatocelulárny karcinóm (HCC) je najčastejší primárny tumor pečene, etiologicky je spätý s vírusom hepatitídy B a C, abúzom alkoholu, vzniká najčastejšie v teréne cirhózy pečene. K ďalším rizikovým faktorom patria chemické kancerogény (trichloretylén, hydrazin, vinyl chlorid), lieky (steroidné hormóny, fenobarbital), alebo iné prírodné látky (aflatoxín, ricínový olej). V roku 2005 bola incidencia HCC v ČR 8,3/100 000 osôb a mortalita 6,6/100 000 osôb. Resekcia nádoru je štandardnou terapeutickou možnosťou, pričom k resekcii nádoru je vhodných len 5-30 percent pacientov, problémom je hlavne funkčný stav pečene u pacientov s cirhózou a multifokálne postihnutie. Ďalšou potenciálne kuratívnou metódou je transplantácia pečene u pacientov, ktorí spĺňajú Milánske kritéria (veľkosť tumoru do 5 cm, menej ako 3 ložiská do 3 cm, bez regionálnych, či vzdialených metastáz, bez cievnej invázie). Problémom je nedostatok darcov a pacientov spĺňajúcich kritéria pre veľkosť tumoru v krajinách s malou incidenciou HCC je skríning ochorenia menej dôrazný - tumorózne ložiská sú málokedy menšie než 2-3 cm. Časť transplantačných centier využíva metódu selektívnej chemoembolizácie tumoru na preklenutie obdobia čakania na vhodný orgán. Úmyslom je zastavenie progresie, downstaging ochorenia a zníženie šance na metastázovanie viabilného tumoru pri manipulácii s orgánom (čo platí i pre resekciu ložiska). Práce zamerané na takýto postup zaznamenali predĺžené prežívanie u transplantovaných pacientov, hlavne ak bola dosiahnutá kompletná nekróza ložiska po chemoembolizácii.

Selektívna chemoembolizácia je vaskulárna intervencia, pri ktorej najčastejšie cestou a.femoralis Seldingerovou technikou pristupujeme do arteriálneho riečiska. HCC je typicky, na rozdiel od parenchýmu pečene, dominantne zásobený arteriálnou cestou. Superselektívne katétrom zavedeným do vyživovacej vetvy tumoru aplikujeme suspenziu cytostatika (najčastejšie Mitomycin C a Doxorubicin) a lipiodolu (iodizovaného ester makového oleja). Na záver prívodnú tepnu embolizujeme spongostanom.

Metoda chemoembolizácie sa vyvíjala od 80. rokov minulého storočia, v podobe užívanej na našom pracovisku od roku 1997 bola predstavená v r.1993 Matsuim. Ani v súčasnosti však nie je široko akceptovaný princíp metódy. Cytostatikum v zmesi s lipiodolom dosahuje v nádorovom tkanive 10-100x väčšiu koncentráciu ako pri systémovom podaní, v tumoróznom tkanive je cytostatikum prítomné viac ako 30dní po chemoembolizácii. Hypoxia navodená embolizáciou sposobuje porušenie funkcie ATP dependentných transmembránových púmp, ktorými nádorová bunka cytostatikum aktívne vypudzuje. Polčas uvolnenia cytostatika zo zmesi s lipiodolom je však krátky /do 2hod/ a ani význam druhu cytostatika nebol v recentnej metaanalýze štúdií o transarteriálnej chemoterapii HCC preukázaný vo vzťahu k dæžke prežívania. Lipiodol je z arteriálneho riečiska cestou peribiliárnych plexov a sinusoidov pretlačený aj do terminálnych vetvičiek portálnych vén v okolí ložiska a tým zabezpečí ischemizáciu i okrajových časti tumoru (na rozdiel od stále užívanejších častíc uvoňujúcich cytostatikum drug eluting beads, u ktorých však uvoľňovanie cytostatika prebieha pozvoľne). Recidíva tumoru je podľa niektorých štúdií nižšia ak je počas chemoembolizácie vizualizovaný i portálny systém a teda embolizácia prebehla aj v časti portálneho systému. Precíznou angiografiou je potrebné nasondovať všetky hlavné prívodné tepny k tumoru, ktorý parazituje často i na extrahepatálnom arteriálnom zásobení.

Lipiodol je akumulovaný v nádorovom tkanive, kde v optimálnom prípade je vyzualizovaný i niekoľko rokov po hemoembolizácii. Samotná efektivita embolizácie je potom priamo úmerná homogénnosti vyplnenia ložiska lipiodolom a jeho dlhodobou retenciou. Je preto možné povedať, že výsledky metódy závisia vo veľkej miere od technického prevedenia a skúsenosti prevádzajúceho. Aj výsledky jednotlivých štúdií sú nadmieru rozdielne (3-ročné prežívanie pacientov od 0-79 percent, pričom však len 25 percent štúdií prevádzalo chemoembolizáciu superselektívne.) Výsledky samotných precíznych superselektívnych chemoembolizácii zo strany prežívania a recidívy tumoru u malých HCC (do 3 cm) sú porovnateľné s chirurgickou liečbou či termoabláciou. Výhodou je opakovateľnosť a kombinácia miniinvazívnych metód. Záver: Superselektívna chemoembolizacia je miniinvazívna metóda, ktorú je možné prevádzať preoperativne, pretransplantačne ako i u pacientov inoperabilných s uspokojivými výsledkami. Je súčasťou doporučených terapeutických postupov pri liečbe inoperabilného hepatocelulárneho karcinómu.

Literatura

1. Válek V. , Kala Z., Kiss I. et al. Maligní ložiskové procesy jater, Grada 2006.
2. Laura Marelli, Rosa Stigliano et al. Transarterial Therapy for Hepatocellular Carcinoma: Which Technique Is More Effec-tive? A Systematic Review of Cohort and Randomized Studies. Cardiovasc Intervent Radiol 2007 30:6-25.
3. Stockland A. H., Walser E. M., Paz-Fumagalli R. et al. Preoperative Chemoembolization in Patients with Hepatocellular Carcinoma Undergoing Liver Transplantation: Influence of Emergent Versus Elective Procedures on Patient Survival and Tumor Recurrence Rate. Cardiovasc Intervent Radiol 2007 30:888-893.
4. Miyayama Shiro, Matsui Osamu, Yamashiro Masashi et al. Ultraselective Transcatheter Arterial Chemoembolization with a 2-F Tip Microcatheter for Small Hepatocellular Carcinomas: Relationship Between Local Tumor Recurrence and Visualization of the Portal Vein with Iodized Oil. J Vasc Interv Radiol 2007 18(3):365-376.
5. Douglas E. Ramsey, AB, Lily Y. et al. Chemoembolization of Hepatocellular Carcinoma. J Vasc Interv Radiol 2002; 13:S211-S221.
6. Achenbach T, Seifert JK, Pitton MB, Schunk K, Junginger T. Chemoembolization for primary liver cancer. European J of Surg Oncol 2002; 28: 37-41.
7. Válek V. , Boudný J. Intervenční metody v léčbě maligních procesů jater. Čas Lék čes, 2002, 141, s. 471-478.
8. Osamu Matsui, Masumi Kadoya, Jun Yoshikawa et al. Small Hepatocellular Carcinoma: Treatment with Subsegmental Transcatheter Arterial Embolization. Radiology 1993; 188:79-83.
9. Hironobu Nakamura, Tsutomu Hashimoto et al. Transcatheter Oily Chemoembolization of Hepatocellular Carcinoma. Radiology 1989; 170:783-786.