Celotělové ozařování v MOU

Celotělové ozařování (TBI - Total Body Irradiation) je speciální forma ozařování, kterou se snažíme dosáhnout rovnoměrného ozáření celého těla před transplantací kostní dřeně především u hematologických malignit (obyčejně akutní lymfoblastická leukémie, event. chronická myeloidní leukémie). Za indikaci léčby, výběr nemocných, celkovou péči o nemocné zodpovídají hematoonkologická pracoviště, zatímco za léčbu TBI jsou zodpovědná pracoviště radiační onkologie (technika TBI je prováděna na Klinice radiační onkologie MOÚ od roku 1995). Při vyšetření je pacient lékařem na ambulanci KRO s výkonem seznámen a podepisuje informovaný souhlas.

Při TBI se aplikuje taková dávka záření, která má za cíl úplnou destrukci krvetvorby, zničení přetrvávající nebo zbytkové choroby a vytvoření prostoru v kostní dřeni pro uchycení nové kostní dřeně. Ta je transplantována za několik dnů po ozáření. Důležitým předpokladem úspěšné léčby je nahrazení původní kostní dřeně novou, jinak aplikovaná dávka záření je smrtelná.

Pro celotělové ozařování se využívá bud hyperfrakcionační režim ozařování (celková dávka 12 Gy bývá aplikována v 6 frakcích po 2 Gy během 3 dnů, kdy interval mezi frakcemi v průběhu jednoho dne je minimálně 6 hodin) nebo jednorázové ozáření (celková dávka 4 nebo 5,5 Gy v jediné frakci). Počet frakcí a dávku na frakci určuje lékař odesílajícího pracoviště. Po domluvě s hematoonkologickým pracovištěm je možné provést event. jiné frakcionační schéma.

Rizikovým orgánem při TBI jsou především plíce. Celková dávka na objem plic bývá snižována na 8-10 Gy (pro frakcionované ozařování) a v poměrné dávce u jednorázového ozáření. Plíce jsou při TBI vykrývány individuálními bloky. Podle dozimetrického měření in vivo během jednotlivých frakcí lze korigovat polohu vykrývacích bloků nad pacientem. Metodu in vivo provádí radiologický fyzik. Cílem je sledování měřené dávky tak, aby pacient ve všech měřených bodech obdržel dávku předepsanou lékařem podle léčebného protokolu. Na měření používáme sadu 6 polovodičových diod, které jsou umístěny do měřících bodů: střed čela, střed pravé plíce, střed levé plíce, břicho v oblasti mesogastria, vnitřní strana pravého kolena, vnitřní strana kotníku pravé dolní končetiny.

Ozařování provádíme brzdným zářením X (fotonový svazek) o energii 6 MV pohybovou radioterapií (technika „sweeping beam"). Při TBI je cílovým objemem celé tělo a je nutné zajistit dostatečnou dávku i na povrchu kůže. Proto je nad pacientem na stavitelných podpěrách lůžka umístěna souvislá vrstva plexisklových desek o tloušťce 1 cm, které zajistí „vytažení" dávky k povrchu (tzv. build-up efekt). Při TBI je pacient ozařován ve speciálním prohnutém lůžku v poloze na zádech (supinační poloha) a pak i na břiše (pronační poloha). Toto lůžko je umístěno na podlaze ozařovny pod hlavicí lineárního urychlovače. Používaná velikost ozařovaného poleje 20,5 x 40,0 cm v izocentru.

Před samotným ozařováním je nejdříve pacient na simulátoru izocentricky polohován. Zde měříme průměr pacienta v oblasti hrudníku a břicha (referenční oblast), stanovíme oblasti pro stínění plic vykrývacími bloky, vyznačíme referenční body a linie na pacientovi pro umístění měřících sond. Vytvoříme digitální snímky obou plic a lékař do nich zakreslí obrys vykrývacích bloků. Dále se v ozařovně lineárního urychlovače změří parametry nezbytné k správnému výpočtu dávky, pro přesnou výrobu bloků a pro nastavení pacienta v průběhu ozařování. Toto měření provede radiologický fyzik pro supinační a pronační polohu pacienta (pacient leží v ozařovacím lůžku pro TBI, které je vycentrováno na laserové značky). Pak jsou odeslány zakreslené obrysy vykrývacích bloků do vyřezávačky. Následně technik pracoviště vytvoří vykrývací bloky a připevní je na plexisklové desky.

Další den v ozařovně lineárního urychlovače radiologický fyzik ve spolupráci s radiologickými asistentkami verifikuje vykrývací bloky nad pacientem (ten opět leží v ozařovacím lůžku, které je vycentrováno na laserové značky) pomocí rtg digitálních kazet v ozařovacím lůžku pod pacientem. Opět v poloze na zádech i na břiše. Fyzik vyvolá z digitálních kazet snímky plic s vykrývacími bloky, lékař zkontroluje správnost polohy bloků nad plícemi pacienta, případně koriguje polohu vykrývacích bloků. Radiologický fyzik spočítá monitorovací jednotky, odpovídající lékařem předepsané dávce, vyplní všechny ozařovací parametry jednotlivých ozařovacích polí do verifikačního systému a zadá čas ozařování pacienta do kalendáře systému. Poté dojde k samotnému ozařování na lineárním urychlovači.

Pacient je dopraven sanitou rychlé záchranné služby (event. přivezen sanitářkou na sedačce z oddělení MOÚ) na předem stanovený čas. Všichni pracovníci (radiologické asistentky, fyzik, technik, lékař), kteří se podílejí na přípravě ozařovací techniky při vlastním ozařování, dodržují základní podmínky asepse použitím ústních roušek, ochranných oděvů, sterilních prostěradel. V ozařovně radiologické asistentky připraví a dezinfikují pomůcky pro TBI a speciální prohnuté ozařovací lůžko s podložkou. Podložku v lůžku překryjí sterilním prostěradlem. Toto lůžko pod hlavicí ozařovače opět vycentrují na laserové značky. Pacient si v ozařovně odloží oděv a radiologická asistentka pacienta uloží do lůžka, do polohy na zádech, hlavou na vyšší stranu lůžka.
Pacient má hlavu podloženou molitanovým kruhem (s potahem pro jednorázové použití), má klín pod nohama a pod kolena asistentky umístí polštáře ve sterilních povlacích. Radiologický asistent natočí hlavici urychlovače do standardní polohy pro verifikaci krycích bloků na plíce v úhlu 328 stupňů. Poté nastaví pacienta na značky na jeho kůži předem zakreslené na simulátoru. Značky musí souhlasit s laserovým zaměřením. Během ozařování radiologický fyzik provádí dozimetrii in vivo pomocí sady 6 polovodičových diod, které za pomoci asistenta umísťuje na pacienta do měřících bodů. Diody jsou přelepeny náplastí. Asistent umístí do stavitelných podpěr na lůžku nad pacientem souvislou vrstvu centimetrových plexisklových desek, které jsou předem dezinfikovány. Jedna z těchto plexisklových desek nese i stínící bloky nad pacientovými plícemi (bloky jsou připravené pro polohu AP i PA, označeny jménem a příjmením pacienta). Pokud pacient pociťuje chlad, je přikryt sterilním prostěradlem. Hlavice ozařovače se nastaví do výchozího úhlu 295 stupňů a zdravotnický personál vyjde z ozařovny do ovladovny a pak je zahájeno ozařování. Hlavice urychlovače provádí kyvadlovou terapii (během jednoho kyvu se pohybuje nad lůžkem s pacientem v rozmezí 295 - 55 stupňů, tj. celkem 120 stupňů). Pacient je ozařován v průběhu 4 kyvů v poloze na zádech a 4 kyvů v poloze na břiše (platí pro frakcionované TBI, čas kyvu asi 3-4 minuty) nebo 8 kyvy v poloze na zádech a 8 kyvy v poloze na břiše (jednorázové TBI u dávky 4 Gy). Pacient je pod stálou vizuální kontrolou radiologických asistentek prostřednictvím kamerového audiovizuálního systému. Po ukončení ozařování lékař zkontroluje stav pacienta a pacient je pak převezen zpět na odesílající pracoviště.

Sledování pacientů po léčbě provádí hematoonkologické pracoviště. Kontroly na KRO jsou podle potřeby.