Celotělové ozáření kůže elektronovým svazkem (TSEI) u mycosis fungoides

Úvod

Na onkologickém oddělení Nemocnice České Budějovice jsou pacienti s diagnózou mycosis fungoides téměř z celé republiky léčeni zářením a to technikou TSEI (total skin elektron irradiation).

Mycosis fungoides je onemocnění patřící mezi kožní T-cell lymfomy. Incidence onemocnění je nízká, 4/100 000 obyvatel, a proto je vhodná centralizace léčby tohoto onemocnění.

Vzhledem k léčebným výsledků je TSEI doporučeno jako první metoda léčby téměř u všech stádií onemocnění (kromě minimálního postižení u TlA, u pokročilých onemocnění v kombinaci s jinou léčbou).

Metoda

Celotělové ozáření elektrony se na onkologickém odd. Nemocnice Č.Budějovice používá již od r.1975, kdy se využívalo elektronového svazku betatronu (firma Zrup, Československo). Používala se statická technika skládání velkých polí, pacient se ozařoval ve speciálním fixačním stojanu s SSD 200 cm.

V r.1993 jsme techniku velkoplošného elektronového ozáření kůže přizpůsobili technickým možnostem lineárního urychlovače Clinac 2100 C (firma Varian, USA). Pokračovali jsme ve statické technice, technické možnosti nového ozařovače a rozměry ozařovny nám dovolily větší SSD a tím zmenšit počet polí. Snaha zlepšit homogenitu dávky nás vedla k záměně statické techniky za rotační. Modifikovali jsme techniku vyvinutou v McGill Universitě (Montreal, Kanada) C. R. Freemannem.

Pacienti byli ozařováni svazkem elektronového záření lineárního urychlovače Clinac 2100 C. Od r.2005 tým fyziků a techniků onkologického odd. navrhl a zhotovil novou, komfortnější a bezpečnější točnu (nové technické parametry jsou uvedeny jako druhé). Byla použita energie 6 MeV a SSD 350/355 cm. Statická ozařovací technika byla indikována u pacientů starších, hůře pohyblivých anebo se obávajících rotovat na točně.

Rotační ozařovací technika byla indikována u pacientů mladších, schopnějších, kteří zvládli rotaci na točně. Před každým rozhodnutím o ozařovací technice si pacient vyzkoušel ozařovací polohu s rotací za přítomnosti lékaře (bez spuštění záření). Teprve potom bylo rozhodnuto o ozařovací technice.

Statická a rotační ozařovací technika vyžadovaly stínění očních čoček. Do spojivkového vaku u ležícího pacienta (obr.č.1) po předchozí lokální anestezii (Novesin gtt), lékař zavedl komerční konvexní stínění (dříve 2 mm olověného plechu, potaženého pryží, sledující tvar bulbu). Po zavedení byly fixovány gázou, náplastí a prubanem (obr.č.2). Po ukončení ozáření byla zkontrolována jejich poloha a byly vyjmuty ze spojivkového vaku, který byl ošetřen (Ophtal-Septonex, Evercil gtt, Novesin gtt).

Obr. č. 1: Příprava pacienta k zavedení stínění předního očního segmentu.




Obr. č. 2: Zavádění komerčního výrobku ke stínění předního očního segmentu.



Při rotační technice pacient stojí na točně v ozařovací poloze „baletky“, jednou rukou se drží otočného držáku, který je fixován ke stropu ozařovny pomocí kulového ložiska (obr. č. 3). Točna, 50/20 cm vysoká, rotuje 8,5 otáčky/min. Rotace se zapíná automaticky se zapnutím záření. Na její ploše jsou zakresleny 2 druhy šlapek (červené a černé), které označují střídání postavení nohou pacienta každý den. Rovněž tak pacient každý den střídá ruku, kterou se fixuje k otočnému držáku, upevněném ve stropě. Tímto způsobem se minimalizuje vlastní stínění v problematických oblastech (axily, perineum a vnitřní plochy stehen, laterální strany krku). Točna je rozdělena do 360°, jednotlivé úhly jsou zakresleny na okraji točny. Slouží k zaznamenání polohy točny, vzhledem k centrálnímu paprsku, při ukončení rotace pro každý úhel gantry.

Obr. č. 3: Pacient v postavení „baletky“ na točně (rotační ozařovací technika).



Rotační ozařovací technika je technika 2 složených polí s úhlem gantry 243° a 279° a při SSD 350/355cm umožňuje ozářit celé tělo pacienta. Tímto způsobem dosáhneme dávkové uniformity +-10% od nominální hodnoty (graf č.1)

Graf č. 1: Výsledný profil svazku záření při složení 2 polí (gantry 243 (a 279)) u celotělového elektronového ozáření kůže. Onkologické odd. Nemocnice Č.Budějovice a.s.



Maximální hloubková dávka je na povrchu, 80% dávky je v hloubce 10 mm. Plexi deska neovlivní maximální dávku na povrchu, pouze ovlivní pokles dávky v hloubce, 80% dávky je v 6 mm. Procentuální hloubková dávka byla měřená planparalelní ionisační komůrkou (Markus - typ 23343, PTW, Germany) ve vodě ekvivalentním deskovém fantomu. Distribuce dávky na povrchu byla měřená na speciálním antropomorfním fantomu Alderson termoluminiscenčními dozimetry (Harshaw TLD -100).

Dosimetrická měření a grafická vyhodnocení byla provedena fyzikem oddělení, ing. D. Královou a Mgr. P. Malechou.

U obou technik byl použitý shodný frakcionační režim. Pacienti byli ozařováni 5 dní v týdnu, denní dávka (dávka pro frakci) byla 2 Gy (klasická frakcionace) a celková aplikovaná dávka byla 30-40 Gy.

Snahou bylo aplikovat vyšší dávku v závislosti na pokročilosti onemocnění. Výšku dávky ovlivnil stav pacienta, především významnost časné reakce na kůži, sliznicích dutiny ústní a spojivkách.

Monitorování dávky na povrchu těla v různých oblastech bylo prováděno TLD, neboť problémem obou technik jsou oblasti s vysokou a nízkou dávkou, které jsou díky anatomii lidského těla a charakteristice elektronového záření energie 6 MeV. Dále dávka byla monitorovaná vždy na střední čáře trupu (zepředu a zezadu) a tumorech nebo velkých infiltrátech mycosis fungoides. In vivo měření byla prováděna u každého pacienta 3x-7x

Oblasti monitorované dávky u rotační techniky:

oblasti s nízkou dávkou:

• temeno
• 
  
• axily
• 
  
• submammární oblast (u žen)
• 
  
• perineum a horní vnitřní plochy stehen
• 
  
• plosky nohou
• 
  
• laterální strany krku

oblasti s vysokou dávkou:

• ruce a nohy s prsty
• 
  
• střední část obličeje (zejména více prominující)

Místa s vysokou dávkou (nohy a ruce) byla stíněna olověnými botičkami a/nebo rukavičkami - většinou od 18-24 Gy u obou technik. Střední část obličeje, místo s intenzivním erytémem typickým pro rotační techniku, byla stíněna většinou až po 26 Gy.

Poddávkované oblasti byly následně dosycovány separovanými poli s použitím elektronového svazku energie 6 MeV. „Patch treatments“ byla zahájena až po odeznění akutní poiradiační reakce na kůži, sliznici dutiny ústní a spojivkách (za 1-3 týdny, většinou po 10 dnech). Dávka, velikost a tvar polí pro boost byly vytvořeny podle výsledků monitorování TLD.

Některé oblasti vyžadovaly speciální pozici pacienta. Například pro boost na perineum je nejvhodnější poloha a-la vache, pro boost na stranu krku poloha s rozevřením prostoru mezi ramenem a hlavou nebo boost na axilu, kde je důležité vyrovnání axilární plochy. Boost na oblast plosek nohou vyžadoval speciální fixaci nohou, neboť na okraji plosek byl prudký pokles dávky (z maximální k 0). Nohy byly fixovány v polysterénové desce individuálně tvarované. Také ozařovací pole bylo individuálně tvarované podle plosky nohy pacienta.

Velikost a umístění některých polí pro boost vyžadovaly SSD větší než 100 cm, často 110-115cm. Ostatní pole měla SSD 100cm. Aplikované dávky k dosycení poddávkovaných oblasti se pohybovaly od 10-20 Gy, na residuální onemocnění - tumory, „boost treatments“, do celkové dávky 40-60 Gy.

Závěr

Pacienti s časným onemocněním mycosis fungoides profitují z TSEI jako kurativní primární léčby. TSEI u pokročilých onemocnění je velmi efektivní paliativní metoda a zlepšuje kvalitu života těchto nemocných. TSEI je dobře tolerovaná léčebná metoda.

Obr. č. 4: Pokročilé onemocnění mycosis fungoides handicapují pacienty - pacient před retreatmentem TSEI po 5 letech



Obr. č. 5: Pacient po retreatmentu TSEI po 5 letech



Literatura:

1. FREEMANN, C.R., et al. Clinical experience with a single field rotational total skin electron irradiation technique for cutaneous T-cell lymphoma. Radiotherapy and Oncology, Elsevier, Belgium, 1992, vol. 24,
   no. 3, s. 155-162, ISSN 0167-8140.