Časný záchyt kolorektálního karcinomu

Příčinou vysoké úmrtnosti pacientů s kolorektálním karcinomem je především to, že většina nádorů je diagnostikována až v pokročilém stadiu. Důsledkem je řada lidských tragédií, ale také významná ekonomická ztráta pro celou společnost. Výrazné zlepšení lze očekávat pouze od metod primární a sekundární prevence.
Úspěšnost onkologické léčby je závislá na tom, aby pacient přišel včas. Časně zachycená onemocnění jsou vyléčitelná, v léčbě převládají prosté endoskopické nebo chirurgické metody. Léčba pacienta neinvalidizuje, nemá dlouhodobé následky, nenarušuje jeho kvalitu života. Léčba časných stádií je výrazně levnější.
Do skupiny s familiárními a hereditárními faktoryřadíme familiární adenomovou polypózu (FAP), syndrom hereditárního nepolypózního karcinomu (HNPCC), osoby s KR-CA v rodinné anamnéze, nespecifické střevní záněty, osoby po endoskopické polypektomii adenomových polypů (Zavoral 2002).
Nejčastější je však tzv.sporadický karcinom, který představuje asi 80 % všech karcinomů a nemá ani familiární, ani hereditární charakter. Přibližně 80 % sporadických karcinomů vzniká na podkladě adenomových polypů, které jsou významnou prekancerózou. Za rizikové faktory pro vznik karcinomu se pokládá polyp větší než 1cm, vícečetný výskyt, vilózní struktura a těžký stupeň cytologických a strukturálních nepravidelností. Maligní transformace adenomového polypu je pomalý proces, který probíhá během několika let (přibližně 8-10 let). Byl také pozorován vznik karcinomu bez předcházejícího adenomu tedy de novo. Ačkoliv tyto nádory jsou většinou menší než 1cm, vykazují již invazi do submukózy. Histologicky je patrný přechod mezi tkání zhoubnou a normální, aniž by byla přítomna ademomová struktura (Stolte 1995).
Časná diagnostika kolorektálního karcinomu je založena na vyhledávání screeningu asymptomatických jedinců nad 50 let věku. Základními parametry screeningových testů jsou jejich senzitivita a specificita. Zvýšená sensitivita se snížením specifity znamená zvýšení falešně pozitivních výsledků. Úspěch screeningové strategie vyžaduje odbornou a organizační připravenost, ekonomické zajištění a „compliance“.
Vyšetření stolice na okultní krvácení je založeno na tom, že převážná většina kolorektálních karcinomů a větších adenomů (nad 1 cm) ztrácí do stolice intermitentně malé množství krve, které lze testem detekovat. Testují se 3 po sobě následující stolice. Jako standardní souprava se používá Haemoccult test, který má vysokou specifitu, je stabilní a standarizovaný, dává málo falešně pozitivních výsledků a dovoluje srovnání výsledků v jednotlivých národních programech. Je třeba upozornit, že KR-CA a polypy zjištěné v rámci depistáže u osob s pozitivním okultním krvácením byly do té doby asymptomatické. Principem testu je pseudoperoxidázová aktivita částečně enzymově degradovaného hemoglobinu, který katalyzuje přenos kyslíku z peroxidu vodíku na redukovanou formu guajakové pryskyřice, která se mění na formu oxidovanou, modře zbarvenou. Při jednorázovém screeningu test odhalí u asymptomatickýchg jedinců přibližně 80-90 % karcinomů a 50-60 % adenomů. Významnou podmínkou zůstává nutnost opakovat test v jednoletých nebo dvouletých intervalech (Frič 2000). V tehdejším Československu proběhl multicentrický screening v letech 1985-91 a v letech 1997-98 tzv. Pražský projekt.
Největší populační screening KR-CA v Evropě se konal a částečně ještě pokračuje pomocí testování na okultní krev v Německu, Francii, Dánsku, Švédsku a Anglii (mimo Německo jde o randomizované studie). Ve Švédsku byly srovnávány výsledky s rehydratovaným testem, který se liší senzitivitou a specifitou. Mimo švédskou studii používali ostatní jen nehydratovaný test, který má větší specifitu. Compliance byla maximálně 70 %, většinou 50-60 %. Hodnocení vyžaduje dlouhodobé provádění testu s rescreeningem (Selby 1992). V Japonsku byl v r. 1992 přijat screeningový program s testováním imunochemickou metodou. Klinická pozorování typu case control prokázaly snížení mortality o 60 %. Podle japonských autorů měly imunochemické testy lepší rovnováhu mezi senzitivitou a specifitou. (Saito 1995)
Vyšetření stolice na okultní krvácení je nyní v ČR součástí preventivní prohlídky praktického lékaře, která je hražena pro pojištěnce 1x za 2 roky u osob starších 50 let věku. Všem osobám s pozitivním testem na okultním krvácením je nutné provést totální kolonoskopii, současně je možné odebrat bioptické vzorky a případné polypy odstranit metodou endoskopické polypektomie
Všichni pacienti po polypektomii jsou dispenzarizováni podle velikosti a histologické skladby polypu. Adenomatózní polypy mohou být různé velikosti a mohou dosahovat i několikcentrimetrových rozměrů. Maligní změny jsou obvykle nacházeny v polypech, jejichž velikost je 2 cm a více. K hodnocení se používají Morsonova kritéria (diferencovaný nádor, dostatečná zóna zdravé tkáně od místa řezu minimálně 3 mm, nepřítomnost invaze do krevních a lymfatických cév, zhodnocení rizika chirurgického výkonu).
Krvácení po endoskopické polypektomie se vyskytuje asi u 2 % pacientů masivní krvácení s nutností podávání krevních derivátů asi u 0,4-0,9 % nemocných. Krvácení je časné do 24 hodin, ale i pozdní (do 12 dnů). Perforace se vyskytuje asi u 0,3 % výkonů. Největší riziko představují velké přisedlé polypy. Syndrom koagulovaného střeva je charakterizován bolestí břicha, ohraničeným drážděním pobřišnice a teplotou. Obtíže se dostavují za několik hodin po výkonu. Nejsou známky difuzní peritonitidy nebo pneumoperitonea. Obvykle jsou pacienti léčeni konzervativně podáváním antibiotik a totální parenterální výživou. Vážnou komplikací je volná perforace střeva, kterou lze řešit jen bezprostřední chirurgickou revizí. Úmrtnost pro perforaci střeva je asi 6 %.
Asi od roku 1991 se používá v digestivní endoskopii argonová plazmakoagulace (argonový beamer). Je vhodná k termické koagulaci tkáňového povrchu, k zástavě slizničního krvácení a destrukci definované patologické tkáně. Lasery (nejčastěji Nd:YAG laser) se využívají k destrukci intraluminálních lézí. Jeho nejčastější indikací je dezobliterace stenozujícího tumoru rektosigmoidea.
V posledních letech jsme svědky nebývalého rozmachu rozmachu zobrazovacích metod. Objevují se práce, které dokládají vysokou senzitivitu a specificitu CT kolonografie. Zatím však CT a MR kolografie nemůže nahradit dosud používané screeningové nebo diagnostické metody.
Závěrem lze říci, že kolorektální karcinom nemá jedinou příčinu, ale vzniká složitou interakcí mezi genetickou predispozicí a zevními faktory. Lze očekávat, že dojde k identifikaci dalších genových defektů pro různé formy klinického průběhu.
Včasný záchyt nádoru tlustého střeva je vždy týmovou záležitostí. Musíme využít také všech prostředků ke zlepšení informovanosti občanů.