Časný karcinom prostaty, diagnostika a lokální léčba.

   Nejčastějším zhoubným nádorem mužů je od roku 2005 ZN prostaty (dg. C61). V roce 2008 bylo hlášeno 5 332 případů (o 4,5 % více než v roce předchozím). Většina karcinomů prostaty se dnes diagnostikuje v časném stádiu. K diagnóze většinou vede zjištění vyšší hodnoty nádorového markeru, PSA (prostatický specifický antigen), nebo vyšetření pro příznaky benigní hyperplazie prostaty.

   Rizikové faktory pro vznik karcinomu prostaty:

• Rasa: U černochů je mnohem častější a závažnější, než u bílé/hispánské populace. Je vzácný u Asijské populace.
• Rodinná anamnéza: Riziko se zvyšuje, pokud se karcinom prostaty vyskytl u otce nebo bratra.
• Hlavním rizikovým faktorem je věk. Čím starší je muž, tím vyšší riziko. Onemocnění je pod 45 let vzácné, výskyt stoupá nad 65 let.
• Riziko vzniku karcinomu prostaty se zvyšuje při určitých genetických změnách, např. BRCA 1 a BRCA 2, ale i alteracích dalších genů.
• Riziko zvyšuje výskyt prostatické intraepiteliální neoplazie (PIN) –určité buněčné abnormality (zjištěné např. při prostatektomii pro BPH nebo při punkci prostaty).

   Studují se další potenciální rizikové faktory, ale zatím nebylo prokázáno, že by riziko vzniku karcinomu prostaty zvyšovalo kouření, konzumace alkoholu, nadváha, pohlavní choroby, dokonce ani BPH. Samozřejmě se hledají možnosti, jak vzniku karcinomu prostaty preventivně zabránit. Zkoumal se např. vitamin E, selen, zinek, zelený čaj a další látky nebo potravinové doplňky.

   Příznaky

   Muži, kteří mají karcinom prostaty, mohou být zcela bez potíží. Postupně se však mohou objevit problémy, ale žádný z nich není typický jen pro karcinom, podobné bývají také při BPH nebo zánětu močových cest nebo u prostatitidy. Pokud se některý z těchto problémů objeví, je to důvod vyhledat urologa.

• Obtížné močení
• Problém spustit močení, neschopnost močení zastavit
• Časté močení, zvláště v noci
• Slabý a přerušovaný proud moči
• Bolest, pálení při močení
• Krev v moči nebo ve spermatu
• Problémy s erekcí
• Bolesti v pánvi, zádech

   Diagnostika a průkaz karcinomu prostaty

   Důležitá je osobní a rodinná anamnéza, zvláště pokud již se v rodině ZN vyskytl. Při fyzikálním vyšetření je prostata vyšetřena pohmatem přes konečník.

   DRE – digitální rektální vyšetření zjistí velikost prostaty, její pohmatový charakter, ohraničení, případné nerovnosti.

• Provede se vyšetření moči na přítomnost infekce nebo krve.
• Odběr krve na vyšetření PSA. Test je typický pro prostatu, ale není zcela typický jen pro karcinom, může být zvýšen také u nenádorových příčin.
• Důležitý je také poměr celkové a volné frakce PSA. Pokud je ≥25 %, je nádor méně pravděpodobný. Pokud je naopak ≤25 %, riziko roste.
• Pokud je výsledek nejasný nebo podezřelý, doplňují se další vyšetření. Nejdůležitější z nich jsou:
• TRUS – Transrektální ultrasonografie. Sonda sonografu je zavedena do konečníku a změří a vyhodnotí velikost a strukturu prostatické žlázy. Pokud je sonografický obraz nejistý nebo podezřelý, následuje odběr tkáně k histologickému vyšet ření
• Odběr vzorků z prostaty k histologické verifikaci se provádí transrektální biopsií. Ta může být provedena ambulantně v místní anestezii, ale výhodnější je vyšetření provést v celkové anestezii, kdy je snazší odebrat pohodlně více vzorků z celé žlázy. Odběr, prováděný pod sono kontrolou je mnohem přesnější.

   Pokud je nalezen karcinom:

   Patolog zhodnotí grading, tj. jak se nádorové buňky liší od normální tkáně prostaty. Jeden z nejužívanějších systémů je Gleasonské score. Punktát obsahuje celou populaci nádorových buněk. 1. stupeň je nejlépe diferencovaný nádor, 5. stupeň pak nejhůře diferencovaný nádor, který má zcela destruované aciny. Součet nejčastějšího a druhého nejčastějšího histologického stupně stanoví Gleasonské score. Škála od č.2 do č.10 – čím vyšší, tím agresivnější chování.

   Staging – ověření rozsahu a zařazení nemoci do systému pro výběr optimální léčby

   Scintigrafie kostí: Do žíly se vpraví malá dávka radiofarmaka, poté, co se rozptýlí po celém těle, gamakamera zhodnotí, zda nedošlo k patologické kumulaci (metastázy)

• CT scan zobrazí poměry v malé pánvi a vyhodnotí příslušné regionální uzliny, jestli nejsou postiženy nádorem.
• Někdy se vyšetření ještě doplňuje MRI – magnetickou rezonancí, která lépe posuzuje vztahy měkkých tkání pánve a uzlin.

Stádium I: prostata je normální velikosti, na sono nejsou žádná ložiska, nádor je zjištěn při histologickém vyšetření, např. při operaci pro BPH. Nádor nikam neprorůstá

Stádium II: Nádor již je větší, může být hmatný nebo vidět na sono, jer pokročilejší, ale nešíří se mimo prostatu.

Stádium III: Nádor se již rozšířil ven z prostaty, např. do semenných váčků, ale dosud se nerozšířil do uzlin

Stádium IV: Nádor se šíří mimo prostatu, do močového měchýře, konečníku nebo okolních struktur. Může se rozšířit do uzlin nebo kostí.

   Léčba

   Léčba karcinomu prostaty je závislá na rozsahu onemocnění, histopatologickém nálezu (Gleasonovo skóre), hladině PSA a předpokládané době života. Výběr léčby vždy záleží na celkovém stavu nemocného, nejen věku, ale celkové fyzické i psychické kondici, přidružených chorobách. Léčbu také ovlivní rozsah nemoci a její příznaky. Léčebných možností je však celá řada, mohou se kombinovat, doplňovat, střídat. Hlavní léčebné možnosti jsou: pečlivé kontroly, chirurgická léčba, radioterapie, hormonální léčba, chemoterapie a v poslední době i imunoterapie. Nemocný může být také zařazen do některé klinické studie. Výběr vhodné léčby musí respektovat nejen možnosti, které medicína má, ale také přání pacienta. Je samozřejmé, že na výběru optimální léčby se podílí urolog, chirurg, ale i klinický nebo radiační onkolog. V léčebném týmu je také onkologická sestra a nutriční terapeut. Než je léčba zahájena, pacient má možnost prodiskutovat s odborníkem i vedlejší účinky, vliv léčby na kontinenci, sexualitu. V každém stádiu procesu nemoci a léčby je dostupná podpůrná léčba, která minimalizuje nebo zcela odstraní vedlejší účinky nemoci a léčby. Léčebný tým pomůže pacientovi zvládnout nemoc i její příznaky.

   Pečlivé kontroly

   Ne každý karcinom prostaty musí být okamžitě léčen. Pokud jsou rizika příslušné léčby vyšší, než riziko, že karcinom prostaty ohrozí život nemocného, doporučíme pečlivé kontroly. Tento postup volí lékař u malých nádorů příznivé histologie, u nemocných bez potíží nebo s minimem potíží, u nemocných ve vyšším věku se závažnými vedlejšími chorobami. Pacient je zván na pravidelné kontroly, obvykle co 3 měsíce, hodnotí se dynamika PSA, může se opakovat biopsie prostaty. Pokud začne PSA růst nebo se objeví potíže z nádoru, může se zvolit radikálnější léčba. Pokud by se pacient obával skutečnosti, že je „bez léčby“, pak toto není dobrá volba.

   Chirurgická léčba

   Radikální odstranění prostaty. Řada klinických studií a meta analýz potvrdila, že tato léčba je nejúčinnější u mužů do 65 let. Je určena pro muže s časnými nádory – Stádium I a II. U těchto nemocných se odstraní celá prostata. Pokud mají pacienti hodnotu PSA ≥10, provádí se současně lymfadenektomie. Existuje celá řada operačních postupů, každý z nich má své klady i svá rizika.

• Otevřená chirurgie
  • s přístupem přes břišní stěnu: Radikální retropubická prostatektomie (první operace byla provedena v 1947)
  • s přístupem přes perineum: Radikální perineální prostatektomie (první 1904, užívá se nyní minimálně, není dokonalý přístup k uzlinám v pánvi)
• Laparoskopická prostatektomie – prostata je odstraněna z malého řezu
• Roboticky asistovaná radikální prostatektomie: K operaci se využívá speciální přístroj s flexibilními operačními rameny, výkon sleduje operatér pomocí videokamery. Díky dokonalému instrumentáriu je operační výkon šetrnější s menšími akutními i pozdějšími komplikacemi. Rozvoj robotiky začal v USA v r. 1999, první robotická prostatektomie u nás byla v r. 2005. Uvádí se, že v USA je 80 % nemocných operováno roboticky.

   Operační zákrok však je možné použít také u vybraných nemocných, kteří mají obtíže, ale velký výkon by nezvládli. Může být odstraněna část prostaty k zmírnění potíží a zlepšení mikce.

• Kryochirurgie je léčebná metoda založená na zmrazení nádoru prostaty, provádí se u pokročilých nádorů s obstrukcí močových cest a je stále oblastí výzkumu.
• Transuretrální resekce prostaty -TURP: Užívá se k zmírnění nebo odstranění mikčních potíží. Výkon se provádí přes močovou trubici.

   Radioterapie

   Tuto léčebnou metodu můžeme použít u nemocných všech stádií. Pro nemocné v časných stádiích je rovnocennou alternativou radikální operace prostaty a dlouhodobé léčebné výsledky jsou srovnatelné s operací. Radioterapie může následovat po radikální operaci, pokud byly pozitivní resekční linie k prevenci recidivy. V pokročilejších stádiích choroby je radioterapie užívána k léčbě metastáz a jako analgetická léčba.

   Ozáření je možné provádět dvěma způsoby, které lze vzájemně kombinovat:

• Zevní ozáření, prováděné 5 dní v týdnu do dosažení plánované dávky. Plánování radioterapie s využitím počítačové tomografie a kalkulace rozložení dávky v prostoru nastartovaly rozvoj konformních technik radioterapie (trojrozměrná konformní radioterapie 3D-CRT, radioterapie s modulovanou intenzitou IMRT), kdy je dokonalejší ozáření nádoru a minimální poškození zdravé okolní tkáně.
• Vnitřní ozáření – zavedení zářiče přímo do nádoru prostaty nebo jeho blízkosti. U LDR (low dose rate) brachyterapie jsou radioaktivní zrna umístěna trvale do prostaty a časem se stanou neaktivními. U HDR (high dose rate) brachyterapie je radioaktivní zdroj aplikován pouze po dobu ozařování, a pak je odstraněn. HDR brachyterapie umožňuje přesnou aplikaci vysoké dávky záření přímo do nádoru, šetření zdravých tkání a okolních orgánů. Je zde méně vedlejších účinků než u ostatních léčebných modalit.

   Nezodpovězené otázky:

   Přes velké pokroky v diagnostice i léčbě časných stádií karcinomu prostaty stále nevíme:

Existují karcinomy, které nemusí být léčeny, I když mohou být vyléčeny. Jsou karcinomy, které potřebují být léčeny, ale nemohou být vyléčeny, pacient zemře. Už víme, že některé nádory, které zachytíme zavčas, nepředstavují hrozbu a nepotřebují léčbu. Nevíme, jestli léčíme právě ten nádor, který to potřebuje. Dokážeme zachránit život?