Bronchogenní karcinom: paliativní radioterapie kdy a jak

Úvod:

Bronchogenní karcinom je u mnoha pacientů inkurabilní, ale léčbou můžeme u některých z nich prodloužit život a/nebo udržet kvalitu života. Paliativní léčbou bychom neměli zhoršit stav pacienta.

Primárním cílem paliativní radioterapie je odstranění symptomů choroby nebo jejich podstatné zmírnění, tedy zlepšení kvality života. Regrese nádoru a prodloužení doby přežití jsou cíle sekundární. Cílem dlouhodobé paliace je odstranění symptomů nemoci, stabilizace nádorového procesu či parciální regrese, event. prodloužení života (M. Macháňová a kol., Standard paliativní radioterapie - Národní radiologické standardy - radiační onkologie/radioterapie, 2006).

Při krátkodobé paliaci (očekávaná délka života méně než 1 rok) je ovlivňován určitý symptom nemoci. Většinou jsou však symptomy nakupené, např. u metastáz v kostech často je v popředí bolest spolu s různým stupněm imobility a k nim se často řadí i snížení celkové aktivity, běžné práce, nálady. Mohou být doprovázeny poruchami psychiky a spánku, únavou, zhoršením výživy, kachektizací. Odstraněním nebo zmenšením hlavního symptomu dojde k odpovědi i v symptomech doprovodných. Zmenšení bolesti zlepší poškozené funkce a tím zvětší denní aktivitu pacienta, zlepší celkovou kvalitu života.

Principy paliativní radioterapie:

Při této léčbě se volí jednoduché ozařovací techniky, délka frakcionačních režimů a výška dávky odpovídá délce pravděpodobného přežití, léčba by měla mít co nejmenší časné vedlejší účinky. Poloha pacienta a ev. jeho fixace by měla odpovídat stavu pacienta.

I u paliativní radioterapie by měla být dodržována QA (quality assurance).

O velikosti optimální dávky v paliativní radioterapii pokročilých bronchogenních karcinomů není shoda. O frakcionačním režimu, o biologicky ekvivalentní dávce, velikosti ozařovaného objemu rozhoduje: celkový stav pacienta, pokročilost onemocnění, ozařovaná lokalita, kritické orgány, technické možnosti a zvyklosti pracoviště.

Frakcionační režimy používané nejčastěji pro metastázy v různých lokalitách:

Oblast primárního nádoru a regionálních uzlin: 10-11x 3Gy, 8x 3Gy, 5x 4Gy, 5x 5Gy,1x 8-10Gy
CNS: 10-11x 3Gy

Kosti, kůže, lymfatické uzliny: 10-11x 3Gy, 8x 3Gy, 7x 4Gy, 5x 4Gy, 5x 5Gy, 1x 8-10Gy

Játra: 8x 3Gy

Čím kratší je pravděpodobnost přežití pacienta, tím kratší je frakcionační režim a nižší celková dávka a naopak.

Ozařovaný objem by měl zaujmout anatomické struktury, kde metastatický proces vytváří symptom, který chceme odstranit. Snahou je, aby objem byl co nejmenší. Měl by být adekvátní celkové dávce. Čím větší objem, tím si můžeme dovolit menší celkovou dávku.

Ozařovací poloha a fixace by měla odpovídat možnostem pacienta, zajistit pohodlí a jistotu reprodukce aplikace záření v průběhu léčby.

Metoda a pacienti

Na onkologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s. bylo léčeno 361 pacientů s karcinomem plic v letech 2004-2008.

V retrospektivní studii bylo hodnoceno pouze 216, u nichž byla aplikována paliativní radioterapie buď v první léčbě nebo až ve druhé době při výskytu metastáz. V první době byla volba paliativní radioterapie pro pokročilé onemocnění nebo celkový stav pacienta nedovoloval kurativní léčbu.

Asi u 2/3 pacientů byla v primární léčbě použita i chemoterapie, většinou před radioterapií.

Ozařovací technika:

Pacienti byli ozařováni na lineárním ozařovači Clinac 2100 C/D, využívalo se záření X 18 a 6 MV. U kožních metastáz byl u některých pacientů využit rtg přístroj Hille WH - 225.

K ozáření primárního tumoru ev. se spádovými uzlinami jednoznačně nejčastěji byla použita isocentrická technika 2 polí (kontralaterálních ev zadní šikmé pole nebo kolmých polí), ojediněle 3 polí. Při současném ozařování metastatických uzlin v nadklíčku bylo použito velké asymetrické pole a uzliny byly ozářeny z 1 předního pole.

Při ozařování CNS pacient byl vždy fixován fixační maskou (termoplastický materiál Orfit), byla použita technika 2 kontralaterálních polí.

Při ozařování metastáz v kostech se nejčastěji používalo techniky 1 pole, 2 šikmých anebo 2 kontralaterálních polí v závislosti na hloubce uložení cílového objemu.

Konvergentní pole nebo 1 přímé pole se používalo k ozáření metastáz v kůži nebo v uzlinách.

Při mnohočetném postižení skeletu metastatickým procesem s významným algickým syndromem byla použita 2x technika polotělového ozáření HBI (half body irradiation).

Frakcionační režim:

Standardně používaný frakcionační režim na našem pracovišti je 11x 3 Gy tj. 40 Gy BED. V případě, že pacient je v dobrém stavu, zvyšujeme adekvátně dávku na malý objem primárního tumoru až na 48 Gy tj. 60 Gy BED.

Naopak, když stav pacienta není dobrý díky malignímu onemocnění anebo komorbiditě, volíme kratší frakcionační režimy s nižší celkovou dávkou (8x 3 Gy, 5x 5 Gy, 5x 4 Gy někdy i single dose 8-10 Gy).

U HBI techniky používáme frakcionaci 5x 2 Gy při ozáření horní poloviny těla a 7x 2 Gy při ozařování dolní poloviny těla.

Jednoznačně převyšuje paliativní ozáření primárního tumoru s event. postiženými spádovými uzlinami, další nejčastější lokalitou při léčbě v první době jsou kosti s metastatickým postižením. Po primární léčbě v našem souboru přicházejí pacienti k radioterapii nejčastěji pro metastatický proces mozku.

Efekt paliativní léčby:

Hodnocení efektu paliativní radioterapie bylo umožněno u 192 pacientů. U 28% (54) se účinek paliativní radioterapie nedostavil (v době hodnocení) anebo neměl čas se dostavit (pacient umírá). U 72% (138) pacientů se účinek paliativní radioterapie dostavil, z toho u (27%) ve 100%.
Z hodnoceného souboru zemřelo 74,5% (161) pacientů, žije 16,2% (35), o osudu 20 (9,3%) nemocných nevíme.

Diskuze:

V literatuře je stále diskutovaná dávka v paliativní radioterapii. Při paliativní radioterapii na oblast lokální či lokoregionální u bronchogenního karcinomu srovnáním 2 nejčastějších frakcionačních režimů (20 Gy/5 frakcí versus 30 Gy/10 frakcí) byl medián přežití 14,9 měsíce nezávisle na frakcionačním režimu (Fairchild A. et al., 2GG8).

Odstranění symptomů nemoci u bronchogenního karcinomu bylo většinou komparabilní - nízká dávka záření s vyšší dávkou (65% u nízké dávky záření versus 77,1% u vyšší dávky záření). Zlepšení přežití je většinou vázáno na vyšší dávky záření, u paliativní hrudní radioterapie bylo vázáno na dávku 35Gy BED ve srovnání s dávkami nižšími. V 1. roce po vyšší dávce záření bylo naživu 26,5% pacientů, po nižších dávkách 21,7% pacientů (Fairchild A. et al, 2008). Vyšší dávka (35 Gy BED) nám může dávat jistou záruku úspěchu paliativní RT, ale nesmí být převážena vyšší toxicitou a větší časovou ztrátou vyšetřováním.

Komplikace radioterapie, zejména plicní, mohou u bronchogenního karcinomu významně zhoršit kvalitu života pacienta. S pokročilostí onemocnění se objevují symptomy, obtížně odlišitelné od poirradiačních komplikací, které jsou především ve vztahu k intenzitě léčby, celkovému stavu a věku nemocného. Léčba starých pacientů reprezentuje asi 50% nových případů, komplikace vztažené k léčbě jsou častější ve věku nad 70 let asi o 20% ve srovnání s mladšími pacienty (Spiro SG et al, 2008).

Pokroky v radioterapii v poslední dekádě mají vliv na léčbu časných i pokročilých karcinomů plic:

• PET zlepšuje staging a tím definuje skupinu pacientů, kteří nebudou mít benefit z agresivní lokální radioterapie
• nové přístupy (techniky) - 3D-CRT, IMRT, SRT (stereotaktická, radioterapie) umožní aplikovat nízkou dávku do kritických orgánů (plíce, mícha,...) zejména při reirradiacích nebo při ozařování v blízkosti míchy (Jereczek-Fossa B. et al, 2008, Decker RH., Wilson LD., 2008).

Závěr:

Skloubit dohromady rozsah plicního karcinomu, obtěžující symptomy nemoci, celkový stav pacienta a aplikaci takové radioterapie, která přinese pacientovi benefit - se jeví jako největší umění radioterapeuta. U pacientů s pokročilým bronchogenním karcinomem, zejména starých, s komorbiditami, méně znamená někdy více.

Literatura:

1. Fairchild A., Harris K., Barnes E. et al Palliative thoracic radiotherapy for lung cance: a systematic rewiew. J.Clin. Oncol., 2008, 20,26:3920–2
2. M. Macháňová a kol., Standard paliativní radioterapie - Národní radiologické standardy - radiační onkologie/radioterapie, 2006
3. Fairchild A., Goh P., Sinclair E. et al Has the pattern of practice in the prescription of radiotherapy for the palliation of thoracic symptoms changed between 1999 and 2006 at the rapid response radiothrapy program? Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2008, 1, 70 (3): 693–700
4. Jereczek - Fossa B., Kowalczyk A.,DOnofrio A. et al Three-dimensional conformal or stereotactic reirradiation of recurent, metastatic or new primary tumors. Strahlenther Onkol., 2008,184 (1):36–40
5. Spiro SG., Douse J., Read C., Janes S. Complication of lung cancer treatment. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2008, 29 (3), 302–317
6. Decker RH., Wilson LD. Advances in radiotherapy for lung cancer. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2008, 29 (3), 285–290