Brachyterapie karcinomu prostaty

V poslední době se neustále zvyšuje počet pacientů, kteří mají v době diagnózy lokalizovaný karcinom prostaty (1). Metodou volby je provedení radikální prostatektomie (RAPE), kurativní radioterapie (RT) nebo metoda pečlivého sledování (watch and wait). Srovnávání výsledků RAPE a radikální radioterapie je velmi obtížné. Neexistuje žádná prospektivní randomizovaná studie. Retrospektivní data jsou zkreslena i z důvodu rozdílného stagingu (T stádium vs. pT) a rozdílů ve stanovení Gleason skóre z biopsie nebo definitivního histopatologického preparátu po RAPE. Velkou roli hraje i rychlý technický pokrok v radioterapii a také nutnost dlouhodobého sledování pacientů po léčbě (2).

Radioterapie prodělala v uplynulých dvou desetiletích obrovský pokrok od tzv. konvenčních technik přes trojrozměrnou konformní radioterapii (3D CRT) až k technice nazývané intenzitně modulovaná radioterapie (IMRT). S použitím techniky 3D CRT můžeme aplikovat do oblasti prostaty dávky záření kolem 76-78 Gy bez neúměrného zvýšení toxicity způsobené zejména ozářením rekta. Dávky, které je možné aplikovat při technice IMRT do cílového objemu s ohledem na kritické orgány se pohybují nad 80 Gy. Nicméně i přes velmi precisní a přesné plánování je nutné při těchto dávkách dodržovat přísné limity pro ozáření rekta, což může být v některých případech obtížné až neproveditelné.

Prudký vývoj zaznamenala i brachyterapie (BRT), která je dnes dostupná též ve formě konformní, což umožňují nové plánovací systémy a techniky prováděné s pomocí transrektální ultrasonografie (TRUS - „guided" techniky). S pomocí konformní brachyterapie je možné dosáhnout zvýšení dávky v cílovém objemu až přes hranici 100 Gy.

Výsledky léčby zářením u lokalizovaného karcinomu prostaty jsou závislé na velikosti aplikované dávky (3-10). Dávka potřebná pro zajištění kontroly onemocnění by měla být vyšší než 70 Gy. Schopnost konvenční radioterapie tuto dávku dodat je limitována vysokým stupněm gastrointestinálních (Gl) i genitourinárních (GU) komplikací. Proto k eskalaci dávky v cílovém objemu musíme využít nových technik zevní radioterapie (např. 3D CRT nebo IMRT), zevní radioterapie pomocí korpuskulárního záření (neutrony, protony) (11), kombinace zevní radioterapie s brachyterapií nebo samostatnou brachyterapii. Každá z uvedených metod má své výhody, nevýhody, limitace a indikace.

Brachyterapie v léčbě karcinomu prostaty není žádnou novinkou. První aplikace otevřenou perineální technikou byla provedena již v roce 1914 Pasteauem. Otevřenou retropubickou technikou byla v roce 1922 implantována radonová zrna, v roce 1952 zlatá zrna a v roce 1972 jodová zrna. Perkutánní perineální technika byla poprvé použita v roce 1982 Holmem (12).

Dnes se v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty používá permanentní „low dose rate" (LDR) implantace s paladiovými (Pd103) nebo jodovými zrny (1125) nebo dočasná „high dose rate"(HDR) brachyterapie s použitím iridiových zrn (Ir 192). Paladium je vhodné pro rychleji rostoucí tumory, jód pro pomalu rostoucí tumory. Nicméně jedná se pouze o teoretické předpoklady. Klinické studie neprokázaly žádné rozdíly ve výsledcích u žádných podskupin pacientů.

Hlavní rozdíl mezi permanentní a dočasnou implantací spočívá v modulaci dávkové distribuce, která je u permanentní implantace závislá na rozložení a počtu implantovaných zrn. U dočasné brachyterapie je závislá na úpravě pozice zdrojů a časů. Technika intersticiální HDR implantace také umožňuje přesnější rozložení dávky záření v cílovém objemu díky možnosti intraoperačního plánování. Intersticiální brachyterapie zažívá v posledních letech renesanci zejména díky novým technologiím (ultrazvukem navigované technologie), které umožňují přesnější výpočet pozic zdroje. Byly také vyrobeny nové radioizotopy s vysokou aktivitou (např. Iridium 192), které umožňují dodání určité dávky záření za kratší čas. Jsou též k dispozici sofistikované plánovací systémy. Důvodem zájmu o intersticiální brachyterapii je i relativně nízká cena a nízká morbidita. Permanentní brachyterapie je relativně jednoduchá procedura s velmi krátkou dobou hospitalizace, s brzkým zotavením a s rychlým návratem k běžným aktivitám.

Brachyterapie ve srovnání se zevní radioterapií umožňuje díky prudkému poklesu dávky do okolí další dávkovou eskalaci současně s větším šetřením okolních zdravých tkání. Rychlý pokles dávky do bezprostředního okolí cílového objemu může vést na druhou stranu i k podzáření oblastí mikroskopického šíření nádoru. Kombinace brachyterapie se zevní radioterapií ve srovnání se samostatnou brachyterapií zajišťuje právě větší bezpečnostní okraje, větší homogenitu dávky i větší konformitu. Permanentní i dočasná implantace se kombinuje se zevní radioterapií nebo se aplikuje samostatně.

Doporučení ABS (American Brachytherapy Society) pro indikaci samostatné permanentní implantace v souladu s doporučením evropských společností pro radiační onkologii a urologické společnosti (ESTRO/EAU/EORTC) (13) považuje za nejvhodnější kandidáty pacienty s: PSA < 10 ng/ml, GS 5-6 a objemem prostaty < 40 ml. Pro kombinaci zevní radioterapie a permanentní brachyterapie jsou indikováni pacienti s: T2b, T2c nebo GS 8-10 nebo PSA > 20 ng/ml (14).

Intersticiální dočasná implantace s použitím high dose rate afterloadingu (HDR brachyterapie) využívá radioizotop iridium Ir 192 a je obvykle kombinována se zevní radioterapií.

Indikační kritéria podle doporučení GEC/ESTRO-EAU (15) pro kombinaci zevní radioterapie a HDR brachyterapie jsou následující: T1b až T3b, jakéhokoliv GS, PSA < 100 ng/ml a NO, MO. Samostatná HDR brachyterapie je doporučována pouze v klinických studiích u pacientů s iniciálním PSA< 10 ng/ml a s Gleason skóre maximálně 6, též u lokální recidivy po selhání zevní radioterapie.

ZÁVĚR:

Konformní brachyterapie prostaty, ať již permanentní či dočasná, je precisní metodou k dodání dostatečně vysoké dávky do cílového objemu a většinou v kombinaci se zevní radioterapií velmi efektivní léčbou u prognosticky příznivých i nepříznivých lokalizovaných karcinomů prostaty.

Literatura:

1. Bujdák P., Cuninková M. Karcinom prostaty - trendy výskytu a rizikové faktory. Urologie pro praxi, 2004, 5, č. 4, s. 169-171.
   
2. Kupelian P. A. Comparison of the efficacy of local therapies for localized Prostate cancer in the PSA era: a large single-institution experience with radical prostatectomy and external-beam radiotherapy. J. Clin. Oncol., 2002, 20, č. 16, s. 3376-3385.
   
3. Fiveash J. B., Hanks G., Roach M., et al. 3D conformal radiation therapy (3D CRT) for high-grade Prostate cancer: a multi-institutional review. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2000, 47, č. 2, s. 335-342.
   
4. Pollack A., Zagars G. K., Starkschall G. et al. Prostate cancer radiation dose response: results of the M. D. Anderson phase III randomized trial. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2002, 53, č. 5, s. 1097-1105.
   
5. Kupelian P. A., Mohan D. S., Lyons J., et al. Higher than standard radiation dose (272 Gy) with or without androgen deprivation in the treatment of localized Prostate cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2000, 46, č. 3, s. 567-574.
   
6. Zelefsky M. J., Leibel S. A., Gaudin P. B., et al. Dose escalation with three dimensional conformal radiation therapy affects the outcome in Prostate cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1998, 41, č. 3, s. 491-500.
   
7. Hanks G. E., Martz K. L, Diamond J. J. The effect of dose on local control of Prostate cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1988, 1 5, č. 6, s. 1299-1305.
   
8. Shipley W. U., Verhey L. J., Munzenrider J. E., et al. Advanced Prostate cancer: the results of a randomized comparative trial of high dose irradiation boosting with conformal protons compared with conventional does irradiation using poton alone. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1995, 32, č. 1, s. 3-12.
   
9. Valicenti R., Lu J., Pilepich M., et al. Survival advantage from higher-dose radiation therapy for clinically localized Prostate cancer treated on the Radiation Therapy Oncology Group trials. J. Clin. Oncol., 2000, 18, č. 14, s. 2740-2746.
   
10. Hanks G. E., Hanlon A. L., Pinover W. H., et al. Survival advantage for Prostate cancer patients treated with high-dose three-dimensional conformal radiotherapy. Cancer J. Sci. Am., 1999, 5, č. 3, s. 1 52-158.
    
11. Russell K. J., Caplan R. J., Laramore G. E., et al. Photon versus fast neutron external beam radiotherapy in the treatment of locally advanced Prostate cancer: results of a randomized prospective trial. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1994, 28, č. 1, s. 47-54.
    
12. Batterman J. Seed techniques. ESTRO-EAU Teaching course on Brachytherapy for Prostate cancer. Leeds, 2004, s. 128.
    
13. Ash D., Flynn A., Battermann J., et al. ESTRO/EAU/EORTC recommendations on permanent seed implan-tation for localized Prostate cancer. Radiother Oncol 2000, 57, p. 315-321
    
14. Nag S., Beyer D., Friedland J., et al. American Brachytherapy Society (ABS) recommendations for trans-perineal permanent brachytherapy of Prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999,44(4), p. 789-799
    
15. Kovacs G., Potter R., Tillmann L, et al. GEC/ESTRO-EAU recommendations on temporary brachytherapy using stepping sources for localised Prostate cancer. Radiother Oncol 2005, 74, p. 137-148