Konference: 2006 11. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné nádory prsu
Téma: Kontraverze v diagnostice a léčbě časného karcinomu prsu, standardní postupy vs. nestandardní. III.Blok: Radioterapie
Číslo abstraktu: 021
Autoři: MUDr. Renata Neumanová, Ph.D., MBA
V léčbě časných stadií karcinomu prsu
převládají v posledních desetiletích výkony částečné, tzv. prs
šetřící (BCS), po kterých – zatím prakticky vždy – je indikována
radioterapie (RT) celého prsu. Podání systémové terapie pak závisí
zejména na prognostických a prediktivních faktorech, věku,
premenopauzálním a celkovém stavu pacientky a její indikace závisí
na rozhodnutí ošetřujícího lékaře a mammární komise.
Několik randomizovaných multicentrických studií jednoznačně potvrdilo přínos adjuvantní radioterapie po parciálních výkonech. Tyto trialy jednoznačně demonstrují podobné přežívání po radikálních mastectomiích a prs šetřících výkonech, které byly následovány radioterapií a dále pak u BCS následovaných RT vs. bez RT - redukci procenta lokálních recidiv (z 23% na 7%), což odpovídá procentu lokálních recidiv po radikální modifikované mastektomii.
Za standard se ještě stále považuje ozáření celého prsu ze dvou tangenciálních polí s nebo bez ozáření regionální lymfatické oblasti a to nejčastěji do LD 45 – 50 Gy. V současnosti neexistuje mezi radiačními onkology zcela jasný konsensus o velikosti optimální dávky z radioterapie na oblast prsu po BCS. Fletcher doporučuje dávku 50 Gy na celé prso ke kontrole subklinické nemoci, někteří užívají dávku 60 Gy, většina kombinuje dávku 50 Gy na celý prs s dávkou 10 Gy na oblast lůžka tumoru – tj. boost.
Otázkou zůstává jaká je role 10 Gy boostu v léčbě časného invazivního karcinomu prsu po prs zachovávajícím výkonu.
Velká většina lokálních recidiv vzniká v oblasti lůžka tumoru nebo v jeho těsné blízkosti. Naší prvotní snahou je tedy toto riziko redukovat. Vzhledem k tomu, že některé práce význam boostu popírají, je nutné specifikovat, které ženy by mohly mít z navýšení dávky benefit a naopak – u kterých jde spíše o overtreatment.
Jedním z faktorů, který se zdá být důležitým je dostatečný ochranný lem. V těchto případech je někdy význam boostu zpochybňován
Výsledky multicentrické studie EORTC 10882, publikované v roce 2000 (randomizováno 5318 pacientek s kompletní excizí tumoru a negativními okraji na skupinu s boost 16 Gy a bez boost) byly vysoce signifikantně významné ve prospěch pacientek s boostem (snížení lokálních recidiv o 41% (p<0,0001). Ze subanalýzy vyplynulo, že absolutně největší prospěch z boostu měly pacientky mladší 40 let. Nesignifikantní jsou výsledky u žen nad 50 let. Zde je potřeba se rozhodovat individuálně na základě rizikových faktorů.
Nižší věk, pozitivní nebo těsné okraje, extenzivní intraduktální komponenta (EIC) a výskyt DCIS jsou nejdůležitějšími rizikovými faktory pro vznik lokální recidivy. Vliv ostatních prognostických faktorů (velikost tumoru, lymfangiovaskulární invaze – LVI, vysoký grad–G, vysoký mitotický index–MI, lobulární karcinom) je v literatuře uváděn kontroverzně.
Technika boostu
Radiační onkolog má možnost použít různé způsoby boostování. Zevní ozáření zmenšeným polem fotonovým svazkem, elektronovým polem, intraoperační ozáření elektrony, peroperační či pooperační intersticiální aplikaci. Ozáření s využitím IMRT technik a použití 3D konformní brachyterapie plánované na základě CT či NMR a 3D virtuální brachyterapie se jeví jako další perspektivní varianty možného boostování.
Výběr by měl záviset na individuelních charakteristikách pacientky a tumoru, tj. zejména na lokalizaci, hloubce uložení a velikosti tumoru, dále na velikosti prsu. Bohužel dalším limitem je vybavenost pracoviště a zkušenosti personálu, takže se mnohdy technika vybírá podle jiných kritérií. Je zde nutno apelovat na pracoviště, která jsou bez komplexních možností provádění radioterapie, aby v případě, že jde o techniku, která není v jejich možnostech, odeslala pacientku k provedení ozáření na jiné pracoviště.
Nejčastěji užívanými technikami je ozáření elektronovým polem a intersticiální BRT, přičemž většina prací popisuje nesignifikantně lepší lokální kontrolu při užití BRT a mírně lepší kosmetické efekty u elektronového pole.
Intersticiální brachyterapie je preferována v případech hlouběji uloženého lůžka tumoru a u objemnějších prsou, neboť je zde možnost více přizpůsobit ozářený objem plánovanému objemu, přičemž okolní tkáně, včetně kůže jsou maximálně šetřeny. V případě povrchověji uložených lézí je výhodnější použití elektronového svazku. Van Limbergen srovnával dávkovou distribuci elektronového svazku s energií 4,5 až 15 MeV použitého jako boost s intersticiální BRT aplikací. Pokud byl cílový objem uložený hlouběji než 28 mm pod kůží, vykazovala intersticiální aplikace signifikantně nižší dávku na kůži než elektronový svazek.
Výhodu z intersticiální BRT mají i pacientky s přítomností těsných či pozitivních okrajů (pokud nebyla provedena reoperace) a pacientky s přítomností extenzivní intraduktální komponenty nad 25%. Výskyt lepší lokální kontroly u intersticiální BRT je způsoben velice pravděpodobně vyšší nominální a biologickou efektivní dávkou event. může hrát roli – při užití klipů - i preciznější lokalizace lůžka tumoru. Další výhodou je kratší ozařovací čas, kratší doba aplikace a tedy i vyšší komfort pacientky. Výsledky však nejsou statisticky významné.
Stejně důležité, jako je rozhodnutí o aplikaci boost dávky na lůžko tumoru je důležitá i preciznost jeho provedení. Jedná se o vhodné vybavení radioterapeutického pracoviště, o správné určení velikosti cílového objemu a jeho lokalizaci uvnitř prsu, v neposlední řadě je důležitá zkušenost provádějícího personálu.
Definice cílového objemu
Pokud se rozhodneme pro užití intersticiálního boostu, je nejdůležitějším momentem určit si adekvátně cílový objem. Ten je obvykle definován jako lůžko tumoru s 1 až 2 cm bezpečnostním lemem.
Lokalizace lůžka tumoru
Dříve užívané metody tj. palpace, MG, chirurgický popis a jizva k přesné lokalizaci lůžka tumoru dnes zdaleka nestačí.
Moderní chirurgické postupy kladou velký důraz na kosmetický efekt, a proto není jizva často umístěna přímo nad původním tumorem. Stejně tak předoperační mammografie může být kvůli kompresi prsu při vyšetření a s ohledem na změnu poměrů po předchozím chirurgickém výkonu zavádějící.
Další možností je dobře popsaný předoperační UZ a pooperační UZ lokalizující lůžko tumoru. Tato metoda se však jeví jako možná jen v prvních 6-8 týdnech po operaci (Dubiose et al.).
Rabinovitch a spol. v prospektivních hodnoceních zjistil, že nejspolehlivější je peroperační umístění 4-6 kontrastních kovových klipů do lůžka původního tumoru a jejich rtg lokalizace. Novější možností je lokalizace klipů pomocí plánovacího CT. Tento postup umožňuje redukovat objem ozářené tkáně a takto precisně provedený boost zlepšuje lokální kontrolu.
Lokální kontrola však může být ovlivněna i jinými faktory jako je vylepšení chirurgických postupů a patologických vyšetření, vliv nových a účinnějších cytostatik.
Vysokou věrohodnost lokalizace lůžka tumoru vykazuje nyní nově 3D virtuální BRT, založená na dvou sériích CT scanů (před a poimplantačních). Vicini a spol. a Polgár a spol. prokázali, že s využitím této metody lze dosáhnout excelentní shody mezi cílovým objemem, který byl stanoven před aplikací pomocí virtuální geometrie a aktuální pozicí naaplikovaných jehel.
Provedení intersticiální brachyterapie – pooperačně
Při pooperační intersticiální brachyterapii používáme nejčastěji duté ocelové jehly, do nichž je zaveden zářič. Jehly jsou do tkáně prsu zaváděny přes template, který zajišťuje jejich optimální geometrii. Výhodou je minimalizace dávky na kůži a plíce.
Ještě před začátkem vlastní aplikace je nutná dokonalá rozvaha ohledně umístění jehel, jejich přibližném počtu a velikosti cílového objemu. Informace o hloubce a velikosti uložení lůžka tumoru jsou nezbytností.
Po běžné desinfekci kůže a provedení lokální či celkové anestezie je na danou oblast prsu nasazen můstek, který slouží k rovnoměrnému rozmístění jehel a homogenitě dávkové distribuce. Důležité je dodržet minimálně 5 mm vzdálenost referenční isodozy od povrchu kůže, z důvodu minimalizace late efektů v této oblasti. V případě, že je to možné, je vhodné zavedení jehel ve stření části CO, jejich kontrola a event. korekce plánovaného umístění jehel tak, aby byl bezpečně pokryt celý plánovaný objem.
Perioperační brachyterapie
V případě provedení implantace během chirurgického výkonu může být vlastní ozáření provedeno za 24 hodin po operaci a celá délka ozáření je tak zkrácena o cca 2 týdny. Výhodou je též vyšší pravděpodobnost přesnějšího pokrytí lůžka tumoru dávkou z BRT.
Intraoperační radioterapie – IORT
Je vysoce precisní boost po stránce lokalizace lůžka tumoru. Okamžitě po extirpaci tumoru dochází k plánování ozáření na oblast cílového objemu. Jednorázová dávka 9 Gy je plánována na 90% referenční isodoze a k ozáření se využívá energií 4 – 15 MeV, pole je vymezeno tubusovým aplikátorem o průměru 4-8 cm. Po zahojení obdrží pacientka běžnou dávku z TRT na celý prs. Nebyly pozorovány žádné akutní nežádoucí účinky ani vedlejší komplikace v průběhu sledování od 3 do 9 měsíců. Celková doba radioterapie je též zkrácena řádově o 2 týdny. KE byly srovnatelné s výsledky u pacientek bez IORT.
K vyhodnocení všech pro a proti této techniky je však nezbytné vyčkat delší doby sledování.
Late efekty
Tak jako na jedné straně korelují vyšší dávky z RT s lepší lokální kontrolou, udává většina studií (v souvislosti s těmito vyššími dávkami na kůži a tkáň prsu) větší procento horších kosmetických výsledků (kůže – teleangiectasie, pigmentace, žláza – retrakce a fibróza).
Late efekty však nezáleží nejen na dávce z radioterapie, ale též na velikosti ozářeného cílového objemu a vzdálenosti horní řady jehel od kůže ozařovaného prsu.
Analýza provedená Leuvenem ukazuje, že navýšení dávky nad 50 Gy vede k narůstající míře retrakce bradavky. V kombinaci s větším ozářeným objemem se pak zvyšuje pravděpodobnosti výskytu fibrózy. Pro výskyt teleangiectázií jsou toleranční dávky poměrně nízké a i běžné dávky 50 Gy v normofrakcionaci vedou k cca 30% výskytu teleangiectázií.
Na druhé straně závisí kůži šetřící efekt zejména na hloubce PTV boostu. Hloubka je též determinující pro výběr energie svazku elektronů. Ozáření s energií elektronů vyšší než 12
MeV je spojeno se signifikantně horším kosmetickým efektem. Vyšší incidence kožních teleangiectasií byla patrná zejména u pacientek, které obdržely dávku na kůži vyšší než 50 Gy. V závislosti na energii fotonového svazku a úhlu svazku jsou kožní cévy více či méně v build up zóně a obdrží 40-80% cílové dávky, přičemž obvyklý limit toleranční dávky pro teleangiectasie 1. stupně je 20-40 Gy. Další ozáření - tj. boost může vést k překročení tohoto tolerančního limitu.
Při ozařování lůžka ´tumoru, uloženého či zasahujícího hlouběji než 28 mm, svazkem elektronů s energií vyšší než 9 MeV, obdrží kožní cévy více než 90% z cílové dávky. Zde je pak jednoznačně vhodnější využít implantačních technik, při zavedení horní řady jehel minimálně 1 cm po kůži. Leuvenova skupina byla takto schopna redukovat incidenci teleangiectasií při aplikaci 15 Gy boostu z 51% na 4,6%. Fibróza je pak závislá především na ozářeném objemu a z publikovaných prací vyplývá (Borger et al.), že dvojnásobný ozářený objem vede ke snížení tolerance pro dávku vedoucí k těžké fibroze o 11%.
Velikost ozářeného objemu na lokální kontrolu
Existují důkazy, že velikost ozařovaného objemu prostřednictvím boostu má vliv na lokální kontrolu. To vyplývá ze skutečnosti, že řada tumorů se skrytě šíří od viditelného okraje tumoru do vzdáleností, které mohou přesáhnout ochranný lem, který jsme si v rámci ozáření lůžka tumoru stanovili. (Holland a spol.– vyšetřeno přes 200 prsních žláz po RMME – potvrzeno mikroskopické šíření tumoru více než 2 cm od okraje tumoru ve 41% případů.)
Lokální kontrola se tedy zvyšuje i s objemem implantátu, současně se však zvyšuje i míra výskytu fibrózy, která zhoršuje KE implantace.
Dávka z HDR BRT a lokální kontrola
Většina prací uvádí pro HDR intersticiální BRT dávku 10 Gy a pro LDR 15 – 26 Gy. Vyšší dávky byly použity pouze u pacientek s vysokým rizikem lokální recidivy. Závislost míry lokálního selhání na velikosti dávky, která byla do cílového objemu aplikována je v řadě prací popisována rozporuplně. V případě, že bychom chtěli v indikovaných případech využít aplikace vyšší dávky na boost, než je běžně doproučená, je vhodné – s ohledem na LE a KE využít frakcionovanou intersticiální HDR brachyterapii.
Virginská studie aplikovala HDR BRT boost s dávkou 15 Gy v 6 frakcích po 2,5 Gy 2x denně u žen s těsnými či fokálně pozitivními okraji. Při mediánu follow-up 50 měsíců nebyla zaznamenána žádná LR a 67% žen hodnotilo KE jako excelentní či velmi dobrý. LE jsou závislé na stejných faktorech jako u jiných typů aplikací, tj. s velikostí dávky souvisí míra retrakce tkáně prsu a se vzdálenost referenční isodózy od povrchu kůže prsu výskyt teleangiectasií.
Kosmetický efekt
je závislý jednak na výskytu a stupni late efektů, dále na volbě vhodné ozařovací techniky, kvalitě a přesnosti jejího provedení. Je však prokázáno, že KE je též velice výrazně ovlivněn rozsahem chirurgického výkonu a způsobem vedení řezu. Rozhodující je i volba vhodné ozařovací techniky a preciznost jejího provedení. Roli může hrát i aplikace systémové léčby – zejména chemoterapie.
Závěr
Radiační boost prokazatelně redukuje míru lokálních recidiv a existuje shoda, že má být proveden u všech žen mladších 50 let, u pacientek s těsnými či pozitivními okraji a u pacientek s přítomností EIC či DCIS (koreluje s vyšší pravděpodobností multifokálního výskytu, existence residuálních nádorových či karcinoma in situ fokusů a tudíž i vyšší pravděpodobností lokálního selhání).
Použití intersticiální HDR brachyterapeutické aplikace vykazuje výhodu v případě hlouběji uložených lůžek tumorů (efekt šetření kůže, nižší pravděpodobnost výskytu teleangiectasií), u objemnějších prsou (menší cílový objem, precisnější lokalizace, větší shoda mezi plánovaným cílovým objem a skutečně ozářeným objemem) a u pacientek s high risk faktory pro lokální selhání (těsné či pozitivní okraje, přítomnost EIC či DCIS - vyšší nominální a biologicky efektivní dávka, vyšší radiobiologický efekt, preciznější lokalizace lůžka tumoru).
Několik randomizovaných multicentrických studií jednoznačně potvrdilo přínos adjuvantní radioterapie po parciálních výkonech. Tyto trialy jednoznačně demonstrují podobné přežívání po radikálních mastectomiích a prs šetřících výkonech, které byly následovány radioterapií a dále pak u BCS následovaných RT vs. bez RT - redukci procenta lokálních recidiv (z 23% na 7%), což odpovídá procentu lokálních recidiv po radikální modifikované mastektomii.
Za standard se ještě stále považuje ozáření celého prsu ze dvou tangenciálních polí s nebo bez ozáření regionální lymfatické oblasti a to nejčastěji do LD 45 – 50 Gy. V současnosti neexistuje mezi radiačními onkology zcela jasný konsensus o velikosti optimální dávky z radioterapie na oblast prsu po BCS. Fletcher doporučuje dávku 50 Gy na celé prso ke kontrole subklinické nemoci, někteří užívají dávku 60 Gy, většina kombinuje dávku 50 Gy na celý prs s dávkou 10 Gy na oblast lůžka tumoru – tj. boost.
Otázkou zůstává jaká je role 10 Gy boostu v léčbě časného invazivního karcinomu prsu po prs zachovávajícím výkonu.
Velká většina lokálních recidiv vzniká v oblasti lůžka tumoru nebo v jeho těsné blízkosti. Naší prvotní snahou je tedy toto riziko redukovat. Vzhledem k tomu, že některé práce význam boostu popírají, je nutné specifikovat, které ženy by mohly mít z navýšení dávky benefit a naopak – u kterých jde spíše o overtreatment.
Jedním z faktorů, který se zdá být důležitým je dostatečný ochranný lem. V těchto případech je někdy význam boostu zpochybňován
Výsledky multicentrické studie EORTC 10882, publikované v roce 2000 (randomizováno 5318 pacientek s kompletní excizí tumoru a negativními okraji na skupinu s boost 16 Gy a bez boost) byly vysoce signifikantně významné ve prospěch pacientek s boostem (snížení lokálních recidiv o 41% (p<0,0001). Ze subanalýzy vyplynulo, že absolutně největší prospěch z boostu měly pacientky mladší 40 let. Nesignifikantní jsou výsledky u žen nad 50 let. Zde je potřeba se rozhodovat individuálně na základě rizikových faktorů.
Nižší věk, pozitivní nebo těsné okraje, extenzivní intraduktální komponenta (EIC) a výskyt DCIS jsou nejdůležitějšími rizikovými faktory pro vznik lokální recidivy. Vliv ostatních prognostických faktorů (velikost tumoru, lymfangiovaskulární invaze – LVI, vysoký grad–G, vysoký mitotický index–MI, lobulární karcinom) je v literatuře uváděn kontroverzně.
Technika boostu
Radiační onkolog má možnost použít různé způsoby boostování. Zevní ozáření zmenšeným polem fotonovým svazkem, elektronovým polem, intraoperační ozáření elektrony, peroperační či pooperační intersticiální aplikaci. Ozáření s využitím IMRT technik a použití 3D konformní brachyterapie plánované na základě CT či NMR a 3D virtuální brachyterapie se jeví jako další perspektivní varianty možného boostování.
Výběr by měl záviset na individuelních charakteristikách pacientky a tumoru, tj. zejména na lokalizaci, hloubce uložení a velikosti tumoru, dále na velikosti prsu. Bohužel dalším limitem je vybavenost pracoviště a zkušenosti personálu, takže se mnohdy technika vybírá podle jiných kritérií. Je zde nutno apelovat na pracoviště, která jsou bez komplexních možností provádění radioterapie, aby v případě, že jde o techniku, která není v jejich možnostech, odeslala pacientku k provedení ozáření na jiné pracoviště.
Nejčastěji užívanými technikami je ozáření elektronovým polem a intersticiální BRT, přičemž většina prací popisuje nesignifikantně lepší lokální kontrolu při užití BRT a mírně lepší kosmetické efekty u elektronového pole.
Intersticiální brachyterapie je preferována v případech hlouběji uloženého lůžka tumoru a u objemnějších prsou, neboť je zde možnost více přizpůsobit ozářený objem plánovanému objemu, přičemž okolní tkáně, včetně kůže jsou maximálně šetřeny. V případě povrchověji uložených lézí je výhodnější použití elektronového svazku. Van Limbergen srovnával dávkovou distribuci elektronového svazku s energií 4,5 až 15 MeV použitého jako boost s intersticiální BRT aplikací. Pokud byl cílový objem uložený hlouběji než 28 mm pod kůží, vykazovala intersticiální aplikace signifikantně nižší dávku na kůži než elektronový svazek.
Výhodu z intersticiální BRT mají i pacientky s přítomností těsných či pozitivních okrajů (pokud nebyla provedena reoperace) a pacientky s přítomností extenzivní intraduktální komponenty nad 25%. Výskyt lepší lokální kontroly u intersticiální BRT je způsoben velice pravděpodobně vyšší nominální a biologickou efektivní dávkou event. může hrát roli – při užití klipů - i preciznější lokalizace lůžka tumoru. Další výhodou je kratší ozařovací čas, kratší doba aplikace a tedy i vyšší komfort pacientky. Výsledky však nejsou statisticky významné.
Stejně důležité, jako je rozhodnutí o aplikaci boost dávky na lůžko tumoru je důležitá i preciznost jeho provedení. Jedná se o vhodné vybavení radioterapeutického pracoviště, o správné určení velikosti cílového objemu a jeho lokalizaci uvnitř prsu, v neposlední řadě je důležitá zkušenost provádějícího personálu.
Definice cílového objemu
Pokud se rozhodneme pro užití intersticiálního boostu, je nejdůležitějším momentem určit si adekvátně cílový objem. Ten je obvykle definován jako lůžko tumoru s 1 až 2 cm bezpečnostním lemem.
Lokalizace lůžka tumoru
Dříve užívané metody tj. palpace, MG, chirurgický popis a jizva k přesné lokalizaci lůžka tumoru dnes zdaleka nestačí.
Moderní chirurgické postupy kladou velký důraz na kosmetický efekt, a proto není jizva často umístěna přímo nad původním tumorem. Stejně tak předoperační mammografie může být kvůli kompresi prsu při vyšetření a s ohledem na změnu poměrů po předchozím chirurgickém výkonu zavádějící.
Další možností je dobře popsaný předoperační UZ a pooperační UZ lokalizující lůžko tumoru. Tato metoda se však jeví jako možná jen v prvních 6-8 týdnech po operaci (Dubiose et al.).
Rabinovitch a spol. v prospektivních hodnoceních zjistil, že nejspolehlivější je peroperační umístění 4-6 kontrastních kovových klipů do lůžka původního tumoru a jejich rtg lokalizace. Novější možností je lokalizace klipů pomocí plánovacího CT. Tento postup umožňuje redukovat objem ozářené tkáně a takto precisně provedený boost zlepšuje lokální kontrolu.
Lokální kontrola však může být ovlivněna i jinými faktory jako je vylepšení chirurgických postupů a patologických vyšetření, vliv nových a účinnějších cytostatik.
Vysokou věrohodnost lokalizace lůžka tumoru vykazuje nyní nově 3D virtuální BRT, založená na dvou sériích CT scanů (před a poimplantačních). Vicini a spol. a Polgár a spol. prokázali, že s využitím této metody lze dosáhnout excelentní shody mezi cílovým objemem, který byl stanoven před aplikací pomocí virtuální geometrie a aktuální pozicí naaplikovaných jehel.
Provedení intersticiální brachyterapie – pooperačně
Při pooperační intersticiální brachyterapii používáme nejčastěji duté ocelové jehly, do nichž je zaveden zářič. Jehly jsou do tkáně prsu zaváděny přes template, který zajišťuje jejich optimální geometrii. Výhodou je minimalizace dávky na kůži a plíce.
Ještě před začátkem vlastní aplikace je nutná dokonalá rozvaha ohledně umístění jehel, jejich přibližném počtu a velikosti cílového objemu. Informace o hloubce a velikosti uložení lůžka tumoru jsou nezbytností.
Po běžné desinfekci kůže a provedení lokální či celkové anestezie je na danou oblast prsu nasazen můstek, který slouží k rovnoměrnému rozmístění jehel a homogenitě dávkové distribuce. Důležité je dodržet minimálně 5 mm vzdálenost referenční isodozy od povrchu kůže, z důvodu minimalizace late efektů v této oblasti. V případě, že je to možné, je vhodné zavedení jehel ve stření části CO, jejich kontrola a event. korekce plánovaného umístění jehel tak, aby byl bezpečně pokryt celý plánovaný objem.
Perioperační brachyterapie
V případě provedení implantace během chirurgického výkonu může být vlastní ozáření provedeno za 24 hodin po operaci a celá délka ozáření je tak zkrácena o cca 2 týdny. Výhodou je též vyšší pravděpodobnost přesnějšího pokrytí lůžka tumoru dávkou z BRT.
Intraoperační radioterapie – IORT
Je vysoce precisní boost po stránce lokalizace lůžka tumoru. Okamžitě po extirpaci tumoru dochází k plánování ozáření na oblast cílového objemu. Jednorázová dávka 9 Gy je plánována na 90% referenční isodoze a k ozáření se využívá energií 4 – 15 MeV, pole je vymezeno tubusovým aplikátorem o průměru 4-8 cm. Po zahojení obdrží pacientka běžnou dávku z TRT na celý prs. Nebyly pozorovány žádné akutní nežádoucí účinky ani vedlejší komplikace v průběhu sledování od 3 do 9 měsíců. Celková doba radioterapie je též zkrácena řádově o 2 týdny. KE byly srovnatelné s výsledky u pacientek bez IORT.
K vyhodnocení všech pro a proti této techniky je však nezbytné vyčkat delší doby sledování.
Late efekty
Tak jako na jedné straně korelují vyšší dávky z RT s lepší lokální kontrolou, udává většina studií (v souvislosti s těmito vyššími dávkami na kůži a tkáň prsu) větší procento horších kosmetických výsledků (kůže – teleangiectasie, pigmentace, žláza – retrakce a fibróza).
Late efekty však nezáleží nejen na dávce z radioterapie, ale též na velikosti ozářeného cílového objemu a vzdálenosti horní řady jehel od kůže ozařovaného prsu.
Analýza provedená Leuvenem ukazuje, že navýšení dávky nad 50 Gy vede k narůstající míře retrakce bradavky. V kombinaci s větším ozářeným objemem se pak zvyšuje pravděpodobnosti výskytu fibrózy. Pro výskyt teleangiectázií jsou toleranční dávky poměrně nízké a i běžné dávky 50 Gy v normofrakcionaci vedou k cca 30% výskytu teleangiectázií.
Na druhé straně závisí kůži šetřící efekt zejména na hloubce PTV boostu. Hloubka je též determinující pro výběr energie svazku elektronů. Ozáření s energií elektronů vyšší než 12
MeV je spojeno se signifikantně horším kosmetickým efektem. Vyšší incidence kožních teleangiectasií byla patrná zejména u pacientek, které obdržely dávku na kůži vyšší než 50 Gy. V závislosti na energii fotonového svazku a úhlu svazku jsou kožní cévy více či méně v build up zóně a obdrží 40-80% cílové dávky, přičemž obvyklý limit toleranční dávky pro teleangiectasie 1. stupně je 20-40 Gy. Další ozáření - tj. boost může vést k překročení tohoto tolerančního limitu.
Při ozařování lůžka ´tumoru, uloženého či zasahujícího hlouběji než 28 mm, svazkem elektronů s energií vyšší než 9 MeV, obdrží kožní cévy více než 90% z cílové dávky. Zde je pak jednoznačně vhodnější využít implantačních technik, při zavedení horní řady jehel minimálně 1 cm po kůži. Leuvenova skupina byla takto schopna redukovat incidenci teleangiectasií při aplikaci 15 Gy boostu z 51% na 4,6%. Fibróza je pak závislá především na ozářeném objemu a z publikovaných prací vyplývá (Borger et al.), že dvojnásobný ozářený objem vede ke snížení tolerance pro dávku vedoucí k těžké fibroze o 11%.
Velikost ozářeného objemu na lokální kontrolu
Existují důkazy, že velikost ozařovaného objemu prostřednictvím boostu má vliv na lokální kontrolu. To vyplývá ze skutečnosti, že řada tumorů se skrytě šíří od viditelného okraje tumoru do vzdáleností, které mohou přesáhnout ochranný lem, který jsme si v rámci ozáření lůžka tumoru stanovili. (Holland a spol.– vyšetřeno přes 200 prsních žláz po RMME – potvrzeno mikroskopické šíření tumoru více než 2 cm od okraje tumoru ve 41% případů.)
Lokální kontrola se tedy zvyšuje i s objemem implantátu, současně se však zvyšuje i míra výskytu fibrózy, která zhoršuje KE implantace.
Dávka z HDR BRT a lokální kontrola
Většina prací uvádí pro HDR intersticiální BRT dávku 10 Gy a pro LDR 15 – 26 Gy. Vyšší dávky byly použity pouze u pacientek s vysokým rizikem lokální recidivy. Závislost míry lokálního selhání na velikosti dávky, která byla do cílového objemu aplikována je v řadě prací popisována rozporuplně. V případě, že bychom chtěli v indikovaných případech využít aplikace vyšší dávky na boost, než je běžně doproučená, je vhodné – s ohledem na LE a KE využít frakcionovanou intersticiální HDR brachyterapii.
Virginská studie aplikovala HDR BRT boost s dávkou 15 Gy v 6 frakcích po 2,5 Gy 2x denně u žen s těsnými či fokálně pozitivními okraji. Při mediánu follow-up 50 měsíců nebyla zaznamenána žádná LR a 67% žen hodnotilo KE jako excelentní či velmi dobrý. LE jsou závislé na stejných faktorech jako u jiných typů aplikací, tj. s velikostí dávky souvisí míra retrakce tkáně prsu a se vzdálenost referenční isodózy od povrchu kůže prsu výskyt teleangiectasií.
Kosmetický efekt
je závislý jednak na výskytu a stupni late efektů, dále na volbě vhodné ozařovací techniky, kvalitě a přesnosti jejího provedení. Je však prokázáno, že KE je též velice výrazně ovlivněn rozsahem chirurgického výkonu a způsobem vedení řezu. Rozhodující je i volba vhodné ozařovací techniky a preciznost jejího provedení. Roli může hrát i aplikace systémové léčby – zejména chemoterapie.
Závěr
Radiační boost prokazatelně redukuje míru lokálních recidiv a existuje shoda, že má být proveden u všech žen mladších 50 let, u pacientek s těsnými či pozitivními okraji a u pacientek s přítomností EIC či DCIS (koreluje s vyšší pravděpodobností multifokálního výskytu, existence residuálních nádorových či karcinoma in situ fokusů a tudíž i vyšší pravděpodobností lokálního selhání).
Použití intersticiální HDR brachyterapeutické aplikace vykazuje výhodu v případě hlouběji uložených lůžek tumorů (efekt šetření kůže, nižší pravděpodobnost výskytu teleangiectasií), u objemnějších prsou (menší cílový objem, precisnější lokalizace, větší shoda mezi plánovaným cílovým objem a skutečně ozářeným objemem) a u pacientek s high risk faktory pro lokální selhání (těsné či pozitivní okraje, přítomnost EIC či DCIS - vyšší nominální a biologicky efektivní dávka, vyšší radiobiologický efekt, preciznější lokalizace lůžka tumoru).
Datum přednesení příspěvku: 6. 1. 2006
