Boost formou peroperativní intersticiální 3D brachyterapie u vysoce rizikových pacientek s karcinomem prsu

Úvod

Brachyterapie je možností volby aplikace boostu u pacientek s karcinomem prsu podstupujících prs zachovávající léčebnou strategii. Konvenčně je brachyterapie prováděna adjuvantně, přičemž zavedení afterloadinfových katetrů či jehel je cíleno pomocí klipů a vstupní mamografie. Na našem pracovišti užíváme k provedení boostu peroperační techniku umožňující aplikaci katetrů přímo do lůžka tumoru.

Metodika

Jedním z nejvýznamnějších faktorů ovlivňujících výskyt lokální recidivy je věk. Největší benefit eskalace dávky na lůžko tumoru mají mladé ženy. Dle EORTC 22881-10882 snížil boost LD 16 Gy výskyt lokální recidivy v 5 letech u pacientek do 40 let z 19,3% na 9,5%, zatímco u pacientek starších 60 let z 3,9% na 2,1%. Jelikož významná část mladých pacientek v současnosti podstupuje neoadjuvantní systémovou léčbu, je třeba mít na paměti rovněž výsledky NS ABP B18 srovnávající podání AC před a po operaci. V této studii při době sledování 9 let měli pacientky do 50 let v rameni s adjuvantní léčbou lokální recidivu v 10,7% zatímco v rameni s neoadjuvantním režimem v 15,2%.

Dávková distribuce 3D brachyterapie lůžka tumoru ve 3 rovinách

Na základě výše uvedených skutečností zvyšujeme efektivitu boostu na našem pracovišti u mladých pacientek podstupujících neoadjuvantní chemoterapii pomocí intersticiální 3D brachyterapie. Vzhledem ke snaze o maximálně přesnou aplikaci dávky do lůžka tumoru je zavádění afterloadingových katetrů prováděno peroperačně přímo na operačním sále. Při adjuvantním provedení brachyterapie jsou katetry zaváděny do lůžka nádoru pouze na základě informací ze vstupní mamografie a uložení klipů. Vizuální kontrola při vlastní aplikaci je možná pouze orientačně pomocí C-ramene. Peroperační forma aplikace umožňuje ideální pokrytí lůžka tumoru katetry, což se projeví ve zlepšeném pokrytí CTV.

Před zahájením systémové léčby provedeme u všech nemocných kromě detailní specifikace lokalizace a rozsahu primárního tumoru rovněž označení jeho hranic tuší. Při následné parciální mastektomii po odstranění nádoru s lemem aplikujeme do lůžka tumoru afterloadingové katetry. Katetry zavádí brachyterapeut, neboť při vlastním výkonu je nejpodstatnější dosažení ideální geometrické topografie se správně zvolenou vzdáleností mezi katetry i jejich jednotlivými rovinami. Po dokončení aplikace do lůžka zavádíme klipy. Rovněž vlastní histologický preparát označujeme smluvenými značkami na 3 standardních místech (ventrálně, mediálně a laterálně), což umožňuje patologovi udat okraje s přesnou specifikací v prostoru.

V odstupu 7-10 dnů od operace provedeme plánovací CT (posun 3 mm) a následně vlastní plán. Při konturaci určujeme lůžko nejen na podkladě kavity a klipů patrných na plánovacím CT, ale rovněž i dle lokalizace afterloadingových katetrů. Denzní obraz kavity na CT řezech totiž není zcela totožný s primárním lůžkem tumoru. Tento obraz se navíc mění v čase - tvarem i velikostí. Dle Tersteega (JJROBP 2009) dochází i při vlastní radioterapii k redukci objemu kavity průměrně o 62% a to o 1,3 cm³/den. Odlišnost denzní kavity a vlastního lůžka tumoru je graficky prokazatelná i u našich pacientek. U části z nich totiž procházely všechny katetry z některé z rovin zcela mimo denzní obraz kavity patrné na plánovacím CT. Brachyterapii provádíme v odstupu 10-14 dnů od operace po zhojení jizev dávkou 3x4 Gy.

Velkou výhodou peroperativní brachyterapie je možnost cílené optimalizace dávky do přesně definované oblasti lůžka tumoru. Jedinou nevýhodou je potenciální možnost přítomnosti pozitivních okrajů, což může vést ke zrušení plánované brachyterapie a nutnosti reoperace.

Závěr

Peroperativní intersticiální 3D brachyterapie umožňuje na rozdíl od pooperační techniky cílenou eskalaci dávky u vysoce rizikových pacientek s karcinomem prsu pomocí přesnějšího pokrytí CTV zajištěného vizuální kontrolou topografie katetrů při vlastní operaci.