Bolesť ako ošetrovateľský problém

Pain as a nursing problem.

Súhrn

 Autori charakterizujú bolesť ako najčastejší príznak mnohých ochorení ale aj príznak, ktorý často privedie pacienta k lekárovi. Podávajú presnú definíciu, anatómiu a klasifikáciu bolesti.   Prinášajú podrobný popis  rôznych typov bolestí. Podrobne  sa  venujú diagnostike a farmakologickej i nefarmakologickej a napokon i invazívnej liečbe jednotlivých druhov bolesti.

 Kľúčové slová: Bolesť, definícia, typy, diagnostika a liečba bolesti.

Summary

 Authors describe the pain as the most common symptom of many diseases, but also as symptom that often bring the patient to the doctor. They serve a precise definition, anatomy and classification of pain. They deliver detailed description of various types of pain. Authors deal in detail to diagnosis and pharmacological and non-pharmacological  as well as to invasive treatment of the individual types of pain.

 Key words: pain, definition, types, diagnosis and treatment of the pain

Úvod

 Bolesť je najčastejším príznakom mnohých ochorení orgánov a orgánových systémov a zároveň najčastejším príznakom, ktorý privedie pacienta k lekárovi. Bolestivý podnet vystupňovaním prirodzených fyziologických, mechanických, chemických a fyzikálnych podnetov. Pod pojmom bolesť chápeme nielen informáciu, ale aj komplexný sled reakcií na odstránenie alebo zmenšenie vyvolávajúceho podnetu. Nemôže sa jednoducho a stručne charakterizovať, ale nedá sa merať v žiadnej z fáz a jej experimentálneho a klinického priebehu.

 Kým akútnej bolesti prislúcha iba zmysluplná funkcia udržujúca život, chronickej bolesti tento zmysel chýba. Chronická bolesť je samostatnou chorobnou jednotkou, trápením a veľmi    často    vedie    k zlyhaniu    odporu    pacienta.    Príčinou    nedostatočnej    bolesti sú predovšetkým slabé poznatky o liečbe chronickej bolesti. Problém začína už tým, že téma liečby bolesti sa veľmi zanedbáva už počas štúdia ako aj tým, že bolesť je najčastejšou sťažnosťou pacienta, s ktorou prichádza k lekárovi.

Liečebné   postupy   využívané   pri    liečbe    bolesti    je    možné    rozdeliť na farmakologické, chirurgické, nefarmakologické a alternatívne. 

Farmakologická liečba  je  najrozšírenejším  spôsobom  liečenia  bolestí.  Využíva sa aplikácia analgetík s rôznymi spôsobmi podávania.

 Chirurgické liečenie a chirurgický výkon vyhradený len pre vybranú skupinu pacientov. U ktorých ostatné liečebné prostriedky zlyhali.

 Z nefarmakologických liečebných postupov prichádzajú do úvahy na liečbu bolesti fyzikálna liečba – napríklad využitie tepla, chladu, ožarovanie, kúpele, masáže. Gymnastické metódy sa uprednostňujú pri chronických ochoreniach. Psychologické metódy sa stávajú bežnou súčasťou liečenia bolesti vo vyspelých krajinách.

 Ďalšou liečebnou metódou je akupunktúra, ktorá bola vyvinutá v starej Číne. Podstata spočíva podráždením presne určených miest na povrchu tela, na slizniciach, koži, v podkoží a svalstve. Tieto miesta sa nazývajú aktívne body. Liečba sa robí stimuláciou aktívnych bodov zavádzaním špeciálnych ihiel na určitý čas.

Japonská forma čínskej akupresúry je Šiast. Prvky masáže s prvkami liečby dotykom. Akupresúra je príbuzná s technikou akupunktúry. Stláčajú sa pri nej tie isté body, do ktorých pri akupunktúre vpichujeme ihly. Pomocou týchto metód je  možné  zmierniť mnohé druhy chronických a akútnych ochorení a bolesti, ktoré vyraďujú ľudí  z bežného života.

Definícia bolesti 

Bolesť je  jedným  z  najcennejších  výsledkov  evolúcie  živočíšneho  sveta.  Bolesť je nepríjemný zmyslový a pocitový vnem, spojený s aktuálnym alebo potenciálnym poškodením tkaniva. Je to subjektívny pocit, signalizuje hrozbu poškodenia organizmu alebo už existujúce poškodenie. Varuje jedinca a má preto základný význam pre prežitie. Bolesť je vyvolaná dráždením voľných nervových zakončení. Umiestnené sú v slizniciach, koži, okostici, pohrudnici, pobrušnici, v zubnej dreni, mozgových obaloch a v stene niektorých veľkých ciev.

Anatómia bolesti 

Existuje neprehľadné množstvo anatomických, histologických a neurofyziologických faktov a poznatkov o bolesti. Preto akékoľvek delenie je umelé a len didaktické. Základom je podráždenie receptorov, prípadne priamo nervových vláken. Receptory bolestivých podnetov sa označujú ako nociceptory. Nociceptory vytvárajú široko rozvetvenú sieť v koži, kĺboch a cievnych stenách. Sú to zakončenia nervových vláken. Majú relatívne vyšší prah pre vznik  nervových  impulzov  ako  iné  receptory (napríklad  hmatové).  Nervové  impulzy v  nociceptoroch  vznikajú  rôznymi  podnetmi  –  mechanickými,  termickými,  chemickými i elektrickými. Pri poškodení tkaniva noxou sa uvoľňujú takzvané algetické substancie (histamín, bradykinín, serotonín, ióny kália, a ďalšie), ktoré môžu priamo stimulovať nociceptory, alebo ich senzibilizujú k pôsobeniu iných podnetov. Ich účinok sa môže navzájom potenciovať. Telo však súčasne produkuje substancie  (hormóny,  morfíny), ktoré sú dôležité pri modulácii spracovania bolesti. Vzniknuté impulzy sú vedené nervovými vláknami do miechy, kde sú ďalej spracovávané, môžu byť zosilnené alebo inhibované. Z miechy vedú bolestivé impulzy do vyšších štruktúr mozgu, kde sú prepájané do mnohých oblastí mozgu (Ferenčík, Štvrtinová, Bernadič, Jakubosvký, 1997).

Typy bolesti

 Klasifikácia bolesti môže byť rôzna. Z klinického hľadiska predovšetkým:

Akútna bolesť 

- bolesť nastáva okamžite po podnete, je ostrá a pálčivá. akútna krátkodobá (bežná) bolesť, napr. vertebrogénna, pohybového systému, zubného pôvodu, 

• akútna intenzívna bolesť – pooperačná, úrazová, popáleninová, 
• prielomová bolesť – akútne zhoršenie chronických bolestí, hlavne nádorových, 
• špecifické formy akútnej bolesti vyžadujúce špecifickú medikáciu, migrenózne, neuralgické, ischemické. 

Chronická bolesť - bolesť trvajúca dlhšie ako 3 mesiace, 

chronická   nádorová   bolesť   –   je   dlhotrvajúca   alebo   návratná   bolesť,   spojená s kontinuálnym nociceptívnym stimulom a ovplyvnená psychologickými faktormi. Môže mať mnohopočetné dimenzie: fyzická, psychologická, sociálna a duchovná. Prevalencia je rôzna podľa typu nádoru a štádia ochorenia. V čase diagnózy a v intermediálnom štádiu má strednú až silnú bolesť 30 až 45 % pacientov, v pokročilom štádiu až 75 % pacientov,

chronická bolesť nenádorová; chronická bolesť môže začať ako akútna, pretrváva však dlho potom  ako  poškodenie  skončilo,  prestáva  byť  symptómom  ochorenia  a  stáva sa samostatnou chorobou. Táto bolesť môže mať rôznu príčinu a podľa toho rozlišujeme:

bolesť neuropatickú – vzniká po poškodení periférnej časti (napr. nervy na rukách a nohách) alebo centrálnej časti (mozog, miecha) nervového systému alebo  poškodením oboch. Je vyvolaná nerovnováhou medzi procesom podráždenia a útlmu v nervovom systéme a nevyžaduje podráždenie špeciálnych nervových zakončení – nociceptorov. Význam neuropatickej bolesti nie je ochranný a príčina nebýva ihneď jasná. Ak bolestivé impulzy prúdia do mozgu dlhšie, vzniká v niektorých štruktúrach nervového systému stav trvalého podráždenia. Dôsledkom je skreslené vnímanie podnetov na organizmus, kedy sú dosiaľ nebolestivé podnety, ako je napr. dotyk vatovým tampónom, vnímané ako bolestivé (alodynia), inokedy je podnet neprimerane bolestivý (hyperalgézia),

bolesť psychogénnu – nesúvisí s morfologickým poškodením  tkanív  vrátane nervového tkaniva, ale s poruchou spracovania nebolestivých aferentných informácií v sieti štruktúr  mozgu  spracovávajúcich  bolestivú  informáciu;  je  často  súčasťou  psychického ochorenia jedinca,

bolesť dysautonómnu – s vegetatívnymi a reflexnými zmenami a s rozvojom algodystrofického syndrómu /Ferenčík, Štvrtinová, Bernadič, Jakubosvký,1997/.

Neuralgická bolesť 

Bolesť vzniká prudkým dráždením hlavových a periférnych nervov.

Prenesená bolesť 

Typ bolesti, väčšinou ide o viscerálnu bolesť, ktorá sa nedá presne lokalizovať. Nepociťuje sa v časti tela, ktorá je jej zdrojom, ale na inom vzdialenom mieste. Príčiny: zápaly, nádory...

Fantómová bolesť 

Bolesť sa týka chirurgicky odstránenej končatiny alebo inej časti tela. Lokalizovaná do miesta chýbajúcej časti tela. Je to nenormálny fenomén, vzniká okamžite alebo v priebehu jedného  roka   po   amputácii.   Môže   vzniknúť   po   amputácii   ktorejkoľvek   časti   tela, aj po deštrukcii senzorických nervových koreňov a po poškodení spinálnej miechy. Incidencia je 35 – 70 %, častejšie vzniká  po  amputácii  končatiny  vo  vyššom  veku  života,  častejšia po amputácii končatiny ako po amputácii prsníka. Incidencia je vyššia u pacientov, ktorí mali dlho pred amputáciou nekontrolovanú bolesť.

Príznaky bolesti 

Akútna bolesť vyvoláva komplexnú reakciu, ktorá zahŕňa konanie zabezpečujúce únik pred bolestivým podnetom, vegetatívnu reakciu sympatika a stresové metabolické reakcie. Vegetatívne reakcie sa dajú klinicky pozorovať ako tachykardia, vzostup krvného tlaku, dilatácia zorničiek, hyperventilácia, potenie. Akútnu bolesť sprevádza anxiózny stav.

 Akútna bolesť vzniká náhle, často doznieva spontánne alebo pri väčšej intenzite vyžaduje tlmenie väčšinou bežným dávkovaním analgetík. Príčinou sú úrazy, zápaly, koliky.

 Pri chronickej  bolesti  vegetatívna  reakcia  nie  je  prítomná.  Chronická  bolesť je sprevádzaná  zvyčajne   depresívnym   syndrómom.   Pacienti   trpia   poruchami   spánku, sú vyčerpaní, iritabilní až agresívni. Trpia nielen fyzicky, ale aj v psychosociálnej oblasti. Chronická bolesť je často sprevádzaná depresívnym syndrómom. Chronická bolesť je trvalá či vracajúca sa bolesť, ktorá pretrváva mesiac alebo dlhšie v porovnaní s obvyklým rekonvalescenčným časom po chorobe či úraze. Bolesť môže niekedy zmeniť mechanizmy prenosu bolesti v nervovom systéme natoľko, že signály bolesti pretrvávajú v nervovom systéme týždne, mediace či dokonca roky, často i po  zahojení  alebo  odstránení  zdroja bolesti /Gulášová, 2009/.

Chronická bolesť sa môže  vyvinúť  i  zo  vzniknutého  zranenia  alebo  ochorenia, ako je poranenie chrbtice, závažná infekcia. Môže však progredovať z primárne bolestivej artritídy alebo nádorového ochorenia. Hlavne v prípade bolesti bedrovej chrbtice nemusia výsledky klinického vyšetrenia zodpovedať závažnosti pociťovanej bolesti (napr. ťažká lézia na rtg môže byť úplne bezbolestná, naopak minimálne lézie môžu byť sprevádzané výraznou bolesťou).

 Syndróm chronickej bolesti označujeme bolesť trvajúcu dlhšie ako 3 mesiace, spojenú so závažnými psycho-sociálnymi súvislosťami (úzkosť, depresia, osamelosť, partnerské, rodinné či pracovné  konflikty). Podľa najnovších výskumov psychosociálne faktory (napríklad utrpenie z osamelosti) súvisia s aktiváciou rovnakých oblastí kôry ako bolestivá stimulácia, a teda môžu byť príčinou akcentovania a udržovania prežívania bolesti, ale môžu byť aj dôsledkom chronickej bolesti predtým bezproblémového jedinca.

 Neuropatická bolesť – typické sú pokojové pálčivé, pálivé, bodavé, trvalé alebo vystreľujúce bolesti v končatinách, na trupe alebo na hlave /Gulášová, 2009/. Niekedy ide o neznesiteľné brnenie, mravčenie alebo krútivé kŕče prstov na rukách alebo nohách, ktoré nútia pacientov neustále pohybovať končatinami a meniť ich polohu, typická lokalizácia je „rukavičková“, „ponožková“. Bolesti často vyvolávajú poruchy spánku s opakovaným budením. Nevyspanie prehlbuje únavu, zvyšuje podráždenosť a vedie k ďalšiemu zhoršeniu vnímania bolesti.

Diagnostika bolesti 

Bolesť je vždy subjektívna, nie je merateľná žiadnym laboratórnym ani iným vyšetrením. Diagnostika je založená na komplexnom prístupe. Je mnoho typov bolesti, majú určité spoločné znaky, no v spojení s inými ochoreniami má svoje typické črty, ktoré pomáhajú pri určení správneho zatriedenia a určení diagnózy. Súčasťou diagnostiky je: 

Podrobná anamnéza bolesti: kvalita, šírenie, intenzita (na určenie intenzity bolesti sa používajú rôzne stupnice, ktoré sa ďalej využívajú na hodnotenie úľavy bolesti vo vzťahu k ordinovanej liečbe). Ďalej trvanie a vývoj, zmierňujúce a zhoršujúce faktory, predchádzajúca liečba bolesti a jej účinnosť, vplyv bolesti na ostatné fyzické a sociálne funkcie.

Fyzikálne a neurologické vyšetrenie zamerané na vyšetrenie miesta bolesti.

Psychosociálne hodnotenie bolesti.

Pridružené symptómy bolesti: prejavy primárneho ochorenia (Gulášová, 2008). 

Veľmi podstatné hlavne vo vzťahu k chronickej bolesti je jej vnímanie. Delí sa na dva okruhy: 

Algognózia – zahŕňa identifikáciu bolesti , rozoznávanie kvalít – čo, kde, ako bolí. Popisuje hlavne lokalizáciu a charakter. Či je bodavá, tlaková, pálčivá, zvieravá, kolikovitá,plošná, ohraničená. Je ovplyvňovaná kvalitou nervového zakončenia (napr. poruchy vnímania bolesti pri neuropatii). 

Algotymia –  zahŕňa  prežívanie  bolesti,  mieru  utrpenia  a  spôsob  reagovania. Je ovplyvňovaná voľnými vlastnosťami, výchovou, tradíciou, skúsenosťou, interpretáciou významu (napr. príznak infaustného nádorového ochorenia), psychickými faktormi (úzkosť, depresia) a v neposlednom rade aj sociálnymi (napr. osamelosť).

Liečba 

Aj keď je bolesť užitočný a pre prežitie nevyhnutný ukazovateľ, nepríjemne nás ruší a preto ju chceme zmierniť alebo odstrániť. Situáciu netreba zľahčovať a spolu s bolesťou sa musíme snažiť odstrániť aj jej príčinu. Napríklad bolesť hlavy – ak ste veľa pracovali a organizmus je preťažený, tak spolu s analgetikom si musíte oddýchnuť, dopriať si spánok a prerušiť telesnú alebo duševnú námahu. Význam jednotlivých druhov bolesti je pre pacienta aj lekára rôzny, rozdielne sú aj terapeutické postupy a ciele liečby: 

• pri akútnej bolesti je cieľom odstránenie bolesti a návrat do práce, zvláštny dôraz je kladený na prevenciu vzniku chronickej bolesti, 
• pri nádorovej bolesti je cieľom zmiernenie bolesti a zlepšenie kvality života,
• pri chronickej nenádorovej bolesti, pretrvávajúcej organické poškodenie, je to fyzická rekondícia a/alebo vysadenie analgetík, naučiť pacienta akceptovať tolerovateľnú bolesť.

Farmakologická liečba - Bežné analgetiká 

Sú bežne užívané až nadužívané lieky,  okrem liečivých  majú  aj svoje nežiaduce účinky.

Antipyretiká

Kyselina acetylosalicylová – pôsobí analgeticky a antipyreticky, nie protizápalovo.

V nižších dávkach pôsobí antiagregačne. 

Paracetamol – v porovnaní s kyselinou acetylsalicylovej nepoškodzuje žalúdočnú sliznicu, neovplyvňuje krvné doštičky a užívanie je bezpečné aj u detí.

Antipyretiká  môžu  byť  monokomponentné  alebo  kombinované  s  inými  liekmi ovplyvňujúcimi bolesť. 

Antiflogistiká

Nesteroidné antireumatiká – tlmia zápalovú reakciu, ktorá môže byť príčinou vzniku bolesti. K dispozícii sú rôzne formy – spreje, náplasti, masti či gély.

Pyrazolony  je  skupina  príbuzná  nesteroidným  antireumatikám,  majú  výborný analgetický a antipyretický účinok (Gulášová, 2008). 

Kodein a jeho analógy

Majú účinok analgetický, antitusický a obstipačný. Obstipácia je najčastejší nežiaduci účinok. 

Kodeín a dihydrokodeín sa čiastočne biotransformujú na morfín a pôsobia ako "slabý morfín", výhodný je aj výrazný antitusický účinok.

Tramadol – indikáciou sú predovšetkým silnejšie bolesti bez výraznejšej zápalovej zložky.

Opioidné analgetiká 

V súvislosti s  touto  skupinou  analgetík  sa  spájajú  mýty  o  zákonitej  závislosti na opioidoch. Dnes sú pomaly prekonávané, lebo v správnej indikácii a pri dodržiavaní určitých pravidiel podávania sa aj v dlhodobej liečbe dobre znášajú a majú svoje miesto nielen v liečbe nádorovej bolesti, ale aj chronickej nenádorovej bolesti u pacientov, ktorý nereagujú na liečbu konvenčnými analgetikami. Táto liečba patrí do rúk lekára, pretože při dlhodobejšom dávkovaní je treba zvyšovať dávku, vysadzovanie pri dlhodobej aplikácii musí byť postupné. K dispozícii sú v rôznych formách – tabletky, čipky, náplasti, ampulky, čo umožňuje zvoliť čo najvhodnejší prístup aj dávku lieku (Kolektív autorov, 2006).

Analgetiká spazmolytiká 

Používame ich na zmiernenie kolikovitých bolestí spôsobených spazmom hladkej svaloviny (napr. v tráviacom, močovom systéme).

Adjuvantné lieky 

Pri terapii bolesti – potenciujú analgetický účinok analgetík, niektoré pridávajú vlastné analgetické pôsobenie, majú často aj výhodnejšie účinky (napr. antiemetické). Najčastejšie sa využívajú antidepresíva, kortikosteroidy, fenotiazínové a atypické neuroleptiká, antiepileptiká a antihistaminiká.

Nefarmakologická liečba 

Fyzikálna liečba – cvičenie a rehabilitačné postupy (masáže, aplikácia tepla, chladu, elektro a vodoliečba) cielene s ohľadom na stav pacienta a ochrany pred možným poškodením. Zmena životného štýlu, imobilizácia a používanie rôznych ortopedických pomôcok sú užitočné pre pacientov, u ktorých sa bolesť zväčšuje pri pohybe.

TENS – transkutánna elektrická neurostimulácia a akupunktúra, v počiatočných štádiách môžu byť u niektorých pacientov prospešné. 

Psychosociálne intervencie, psychoterapeutické a relaxačné techniky. 

Poučenie pacienta musí byť súčasťou liečby bolesti. Pretože pretrváva mnoho mýtov o bolesti a jej liečbe, je potrebné zrozumiteľným spôsobom vysvetliť podstatu bolesti, informovať možnostiach účinnej kontroly, vyvrátiť neodôvodnené obavy z užívania opioidov.

Invazívne postupy 

Invazívne postupy liečby bolesti sa využívajú pri nedostatočnom účinku medikamentóznej liečby alebo v niektorých špecifických indikáciách. 

Epidurálna a spinálna aplikácia opioidov, neurolytické blokády, neurochirurgické – ablačné techniky sú stále považované za vysoko rizikové a pre výskyt závažných nežiaducich účinkov sa odporúčajú len pacientom, u ktorých nie je možné kontrolovať bolesť iným spôsobom.

Bolesť v bežnom živote 

Bolesti niekedy bývajú spôsobené preťažením organizmu, nedostatkom spánku, dokonca hladovaním. V takom prípade treba telu poskytnúť súčasne s liekmi aj oddych: spánok, prerušenie telesne, ale  aj  duševne  namáhavej  práce.  Zvlášť  bolesti  hlavy  môžu byť spôsobené  nedostatkom  spánku. Ak  sa  často  opakujú  po  dlhšom  čítaní  alebo  práci s počítačom, treba si dať vyšetriť zrak. Niekedy stačí len dodržiavať pitný režim, pretože aj nedostatok tekutín môže byť príčinou bolestí hlavy.

Bolesť v minulosti  

Tíšenie bolesti v minulosti 

Už  od  staroveku  sa  používali  proti  bolesti  rôzne  výťažky  z  rastlín  –  z  maku, z durmanu, z rôznych kaktusov alebo ochladzovanie snehom, ľadom pred amputáciou či akupunktúra vo východných kultúrach. Až v 19. storočí sa prvýkrát použila analgézia oxidom dusným a éterom. V súčasnosti liečba bolesti predstavuje samostatnú medicínsku disciplínu. 

Dieťa cíti bolesť už pred narodením, ale nie počas celého tehotenstva 

Aj na bolesť či iné pocity treba dozrieť, a to sa stáva až v poslednej štvrtine tehotenstva. Otázka bolesti trápila odborníkov i rodičov a je predmetom skúmania. Výskumy ukazujú, že mozgové spojenia, ktoré umožňujú dieťaťu cítiť bolesť, sa vyvíjajú od 23. týždňa tehotenstva a fungovať začínajú okolo 30. týždňa. Preto by sa mamičky nemali obávať, že ich dieťatko má takéto nepríjemné zážitky počas celého tehotenstva.

Záver 

Problematika bolesti je v ošetrovateľskej praxi veľmi frekventovaná a nie veľmi doceňovaná.  Cieľom  práce  bolo  poukázať   na   všeobecné   fakty   týkajúce   sa   bolesti jako samotného činiteľa v ľudskom tele. Taktiež vyzdvihnúť danú problematiku z pohľadu sestry. Liečba bolesti sa v súčasnosti opiera o anatomické, fyziologické a patofyziologické vedomosti. Tieto vedomosti umožnili postupné rozširovanie a presnosť pri terapii bolestí za predpokladu, že venujeme pozornosť cirkulácii, respiračnému systému a centrálnemu nervovému systému.

Použitá literatúra: 

1. Ferenčík, M., Štvrtinová, V., Bernadič, M., Jakubosvký, J. 1997. Zápal, horúčka, bolesť. Bratislava, Slovac Academic Press, s.r.o., Slovart – G.T.G., s.r.o. 1997.215 str., ISBN 80- 85665-81-6 
2. Gulášová, I. 2008. Bolesť ako ošetrovateľský problém. Martin, Osveta. 2008.95 str., ISBN 978-80-8063-288-5 
3. Gulášová, I. 2009. Telesné, psychické, sociálne a duchovné aspekty onkologických ochorení. Martin, Osveta. 2009.99 str., ISBN 978-80-8063-305-9 
4. Kolektív autorov. 2006. Vše o léčbě bolesti – příručka pro sestry. Praha, Grada. 2006. 355 str., ISBN 80-247-1720-4