Biopsie sentinelové uzliny u karcinomu prsu v praxi a význam mikrometastáz

Úvod

Stav regionálních lymfatických uzlin je jedním z nejdůležitějších prognostických faktorů karcinomu prsu a významnou měrou rozhoduje o typu další systémové léčby. Pro adekvátní stanovení prognózy a léčby je zapotřebí disekce a histopatologického vyšetření minimálního počtu 10 lymfatických uzlin (LU) z I. a II. etáže. I když se opustila disekce lymfatických uzlin ve III. etáži, je tento výkon pro ženu stále potenciálně invalidizujícím. Až ve 25% dochází k vývoji lymfedému, někdy jen skrytému, riziko otoku horní končetiny hrozí však stále. Další pooperační komplikace jsou poruchy hybnosti v ramenním kloubu a různé parestézie paže na operované straně.
Se zavedením mamografického screeningu stoupá počet detekovaných malých nádorů prsu do 1 cm. Tím poroste počet pacientek, kde lze s velkou pravděpodobností očekávat „negativitu“ regionálních lymfatických uzlin„. Někteří autoři při velikosti primárního nádoru do 1 cm nepovažují již axilární disekci za opodstatněnou. Avšak i v případech invazivních karcinomů do velikosti 1 cm určité procento regionálních metastáz existuje a klinické i zobrazovací metody pro určení přítomnosti metastáz v axilárních uzlinách nejsou spolehlivé. Toto dilema řeší koncept disekce sentinelové uzliny, který spočívá v tom, že existuje jedna lymfatická uzlina, která jako první v regionálním lymfatickém systému drénuje příslušnou oblast (orgán) a do této uzliny se šíří nádorové buňky jako do první. Stav této uzliny predikuje stav všech dalších regionálních lymfatických uzlin.

Soubor a metodika

V souboru 234 žen bylo provedeno lymfatické mapování. Průměrný věk žen byl 58,4 let s intervalem mezi 33 až 82 lety. Kritériem pro zařazení do sledované skupiny byla především pravděpodobnost absence postižení regionálních uzlin tumorem na základě klinického vyšetření a zobrazovacími metodami. Vylučovacím kritériem byl lokálně pokročilý karcinom prsu a stavy po neoadjuvantní chemoterapii.

Metodika detekce sentinelové uzliny

• Detekce pomocí aplikace radiofarmaka.
  Den před výkonem je aplikováno 0,2 ml 20 MBg radiokoloidu značeného techneciem 99m o velikosti partikulí
  400-600 nm (99m Tc Senti-Scint, výrobce Fodor Joszef NCPH, Senti-Scint) čistě subdermálně nad tumorem. Za tři hodiny po aplikaci je provedena lymfoscintigrafie. V den operace (cca za 18-20 hodin po aplikaci) je pomocí gamasondy identifikována a disekována radioaktivní sentinelová uzlina.
• Detekce pomocí lymfotropního barviva (“patent blau„). Barvivo je aplikováno bezprostředně před výkonem. Aplikuje se do podkoží nad tumorem nebo do subareolárních lymfatik, anebo do podkožních lymfatik axilární stěny po segmentektomii. Výhodná je aplikace do několika oblastí. Poté následuje jemná masáž infiltrované oblasti přibližně 2 minuty. Z incize v přední axilární linii hledáme barevné aferentní lymfatické cévy, které nás další jemnou tupou a ostrou preparací dovedou ke zbarvené sentinelové uzlině.

Sentinelová uzlina byla odeslána k rychlému peroperačnímu vyšetření (zmrazovací metodou FS). Poté byla provedena lege artis systematická disekce axily v I. a II. etáži uzlin. Výsledky rychlého a definitivního histopatologického zpracování sentinelové uzliny a všech získaných uzlin byly porovnány. Průměrný počet disekovaných uzlin byl 15,5 na jeden případ. Získány byly jedna až tři sentinelové uzliny, průměrně 1,2 na jeden případ. V případech, kde byly detekovány tři sentinelové uzliny, se jednalo o výsledek definitivního histologického vyšetření, které identifikovalo několik drobných uzlin, které se skrývaly pod makroskopickým obrazem uzliny jediné. Po zpřesnění metodiky disekce a izolace sentinelové uzliny již většinou nalézáme opravdu jen jednu sentinelovou uzlinu. I v této uzlině není radioaktivita nebo barvivo distribuováno homogenně, jsou zde místa s přítomností radioaktivity a bez její přítomnosti. Stejně tomu je s barvivem.

Metodika histopatologického vyšetření

Zmrazený bloček byl z uzliny po odkrojení řezů pro FS rozmražen a spolu s druhou polovinou uzliny fixován v 10 %
formolu a dále se všemi získanými uzlinami zpracován běžnou parafinovou metodou. Z parafinových bločků z každé uzliny byly připraveny obvykle tři řezy, které se barví hematoxylinem-eozínem.V uzlinách, kde nebyl nález zcela jasný a vzešlo podezření na metastázu, bylo provedeno další prokrojení uzliny, výjimečně imunohistochemické vyšetření protilátkami proti širokospektrému cytokeratinu Anti-Human Cytokeratin AE1/AE 3 (DAKO), nebo proti Cytokeratinu large spektrum (Immunotech).

Výsledky
Ze 234 pokusů o detekci sentinelové uzliny bylo zaznamenáno selhání v 9 případech (3,8 %), především tam, kde byla uzlina kompletně infiltrována karcinomem. Byly to ty případy, kde jsme správně neodhadli velikost nádoru nebo stav axily. Při rozboru neúspěchů v detekci sentinelové uzliny byla v šesti případech nalezena masivní infiltrace uzliny tumorem, ve dvou případech to byly chyby v metodice značení a disekce v „learning“ fázi a v jednom případě selhání nebylo možné vysvětlit, detekce sentinelové uzliny selhala oběma způsoby při negativním nálezu v axile.
Postižení uzlin tumorem jsme nalezli v 72 případech (30,8 %), z toho byla sentinelová uzlina postižena jako první ve
40 případech (17,1 %). Absence postižení sentinelové uzliny tumorem ve 162 případech (69,2 %) vždy korelovalo s absencí postižení ostatních axilárních uzlin. Můžeme tedy konstatovat, že metodika FS v našem souboru spolehlivě detekovala přítomnost makrometastáz. V prvních 169 případech jsme používali kombinovanou metodu detekce sentinelové uzliny
(radiofarmakum + patent blau). Obě metody spolehlivě detekovaly uzlinu, takže v současné době používáme pouze značení radiofarmakem.
Od ledna 2003 jsme v případech negativity sentinelové uzliny opustili kompletní disekci axily. V současné době sledujeme soubor 113 žen s absencí postižení sentinelové uzliny tumorem, u kterých jsme upustili od „klasické“ exenterace. Průměrný počet uzlin v tomto souboru byl 3,8 uzliny (1-7 uzlin). Tyto ženy byly léčeny jako „node“ negativní a jsou zatím až na jednu bez příznaků recidivy nemoci.
Ze souboru žen s negativitou lymfatických uzlin rutinním histopatologickým vyšetřením jsme retrospektivně vybrali první sérii padesáti případů z roku 2000-2002 a tyto uzliny jsme sériově prokrájeli a vyšetřili v intervalech 0,2 mm. Získáno a zpracováno bylo 86 sentinelových uzlin, průměr 1,72. V 11 případech (22%) byly nalezeny mikrometastázy v sentinelové uzlině a v 7 případech (14 %), kdy byla sériovým vyšetřením sentinelová uzlina bez tumoru, byly nalezeny mikrometastázy v uzlinách ostatních (I. a II. etáž). Velikost primárního nádoru v případech nálezu mikrometastáz se pohybovala od 6 do
20 mm, průměrná velikost tumoru byla 13,5 mm. Z tohoto retrospektivního souboru žen se rekrutovala jedna recidiva v axile v intervalu 12 měsíců od výkonu, u které však byla paralelně detekována metastáza v Th páteři. Vzhledem k poměrně vysoké frekvenci mikrometastáz karcinomu prsu je nutné určit jejich klinický význam, který však je nutno porovnat především s velikostí nádoru a dalšími nádorovými parametry. Pro definitivní určení významu mikrometastáz však bude nutné sériově vyšetřit větší počet sentinelových uzlin a porovnat jejich stav s klinickým osudem žen.

Závěr

• Pro úspěch detekce sentinelové uzliny je nutné dodržet základní výběrové kritérium a to je velikost nádoru.
• Koncept disekce sentinelové uzliny je další minimalizací chirurgie u karcinomu prsu, která podstatně zlepšuje kvalitu života žen.
• Stav sentinelové uzliny predikuje s vysokou spolehlivostí stav ostatních regionálních lymfatických uzlin z hlediska hodnocení makrometastáz.
• Frekvence pooperačních komplikací je při disekci sentinelové uzliny výrazně redukována.
• V současné době je možné považovat tento koncept na vybraných pracovištích za standard chirurgického managementu axily.

Práce byla podpořena grantovým projektem IGA MZ ČR č. NR/8874-3