Biologické, prístrojové a organizačné limity možného aktívneho vyhľadávania ca mammae neinvazívnymi DG-metódami

Väčšie pracoviská, ktoré vykonávajú komplexné diagnostické vyšetrenia nádorov prsníka viacerými prístrojovými zobrazovacími metódami, upozorňujú, že až každý 6 rtg-mamogram pri ca mammae (CaM) je negatívny pri operačnej senzitivite natívnej mamografie (NM) 85%. Zostávajúce 15% diagnostické okno v senzitivite vypĺňajú okrem bezpodmienečného základného klinického vyšetrenia (aspexia, palpácia a expresia) ďalšie diagnostické metódy, zvyčajne mamosonografia (USG-M) a magnetická rezonancia (MRI).

Klinická epidemiológia požaduje, aby sme si aj pri zisťovaní CaM dôkladne ujasnili a osvojili zásadný rozdiel medzi vyšetreniami: skríningovým, preventívnym a diagnostickým.

Hoci NM sa t.č. považuje za zlatý štandard diagnostiky ochorení a nádorov prsníka, vrátane zhubných, veľké množstvo autorov namieta, že NM nie je vôbec vhodná skríningová metóda, ale iba preventívna a najmä diagnostická metóda. Treba priznať, že z tohto fundamentalistického hľadiska skríningovú metódu na zisťovanie CaM v presnom epidemiologickom slova zmysle dnes ešte stále nemáme. Pritom nikto neupiera, že NM poskytuje najlepší pohľad prostredníctvom svojho zobrazovania do vnútornej skladby štruktúr prsníka. Presne povedané, možno sa domnievať, že rozloženie relatívne ťažkých atómových prvkov v jednotlivých štruktúrach prsníka, zobrazené pomocou NM absorpciou rtg-žiarenia na nich, sa limitne najlepšie blíži našej predstave o štruktúre žľazy – hoci samozrejme ho s touto štruktúrou v histo-cytologickom zmysle nemožno presne stotožniť!

Hlavnou vedeckou výčitkou voči NM je jej nízka pozitívna prediktívna hodnota (PPV) u asymptomatickej populácie. V štúdiách z 5 releventných diagnostických centier sa potvrdilo, že PPV bola v rozsahu 3–16%, t.j., že zo 100 pozitívnych mamogramov bolo 84–97 nesprávne pozitívnych – chyba z nadhodnocovania. Následkom tohto je potom vykonávanie množstva zbytočných a finančne zaťažujúcich biopsií s negatívnym histologickým výsledkom, ktoré naviac podľa Gailovho modelu individuálne následne dlhodobo zvyšujú pravdepodobnosť vzniku CaM.

Pri maximálne zjednodušenom duálnom diagnostickom rozhodovaní medzi ca a non-ca pretrváva pri interpretácii mamogramov ešte stále rozsiahla verbálna sivo-tónová morfologická sumačná zóna s nepalpovatelnými léziami bez opacity alebo mikrokalcifikátov, opisovaná často vágnymi diagnostickými termínmi ako atypická hyperplázia, minimálny ca, okrajová lézia, radiárna jazva, skrytý ca a i., podľa fantázie rádiológa, ktorá vytvára nešťastný potenciál možného omylu, chybnej diagnózy, nad- alebo podhodnocovania nálezu. Pomerne úspešne tomu bránime druhým čítaním. Obrovským prínosom je tu uvedenie digitálnej mamografie.

Je až takým kacírstvom v tejto situácii hľadať iné, ďalšie – veď sú už 3–4 ! – nie iba morfologické – diagnostické prístupy na riešenie tohoto závažného problému a snažiť sa iným spôsobom zvýšiť presnosť diagnostiky CaM?

Pritom na mnohých pracoviskách sa už v súčasnosti významne uplatňujú ako doplnkové najmä neinvazívne zobrazovacie diagnostické metódy: inovovaná digitálna termografia (DITI), mikrovlnová rádiometria, DOBI systém, eletroimpedančná mamografia a iné, ktoré vznikajú na rôznorodých odlišných princípoch najmä funkčnej diagnostiky. Práve tieto majú veľa perspektívnych výhod širšieho uplatnenia v prevencii a diagnostike a možno perspektívne aj v skríningu, veľa možností ďalšieho rozvoja, sú plne počítačovo asistované, umožňujú hlbšiu informatizáciu a prenos diagnostiky CaM použitím moderných analyzátorov ako neurónové siete alebo ROC, plnú digitalizáciu obrazu, jeho počítačové spracovanie a interpretáciu na úrovni expertných systémov, samozrejme poskytujú okamžitý výsledok obrazový – virtuálny, ale aj numerický, bez nutnosti vyvolávania obrazu, absolútne na nulu znižujú spotrebu stále nedostatkovejšieho striebra, sú operatívnejšie, mobilnejšie, menej náročné na obsluhu.

Z doterajších štúdií v tomto smere sa ukazuje, že práve tieto metódy sú schopné na nemorfologických princípoch zachytiť už predklinické štádiá vzniku CaM: napr. na podklade odlišného metabolizmu nádorovej bunky, zmenou saturácie oxihemoglobínu v krvi pretekajúcej nádorom, detekciou vyžarovania elektromagnetického vlnenia v cm-oblasti z deliacej sa nádorovej bunky, zmien elektrickej vodivosti a impedancie nádorových buniek alebo rozvoja patologickej neoangiogenézy, tesne sprevádzajúcej rast nádorových buniek, a i.

Naše mnohoročné skúsenosti s digitálnou termografiou ako doplnkovou diagnostickou metódou pri ochoreniach a nádoroch prsníka v Špeciálnej rádiologickej Termovíznej ambulancii Polikliniky NOÚ vyplývajú z doteraz vyšetrených 73 633 pacientov, z ktorých pochádza 11 516 súborov čiernobielych a farebných termogramov. Senzitivita a špecificita termografie i podľa údajov z iných pracovísk dosahuje 75–90%. Atypický termogram asi 10 rokov predchádza vývoju CaM a má mnohonásobne vyššiu validitu ako pozitívna rodinná anamnéza. V Index medicus a databáze Medline je k dispozícii vyše 800 štúdií o termograme prsníka, ktoré zahŕňajú tisícové súbory vyšetrených pacientov v USA, Kanade, Japonsku, Francúzsku, Nemecku, Anglicku a Austrálii. Najnovšie termovízne kamery sa vyznačujú miniaturizáciou, jednoduchosťou obsluhy, bezkontaktne snímajú IR-žiarenie v rozsahu 1–14 μm z povrchu kože a tvoria digitálny termogram vysokej citlivosti, s možnosťou jeho ďalšieho počítačového spracovania. Pri pozitívnom termografickom náleze sa na termograme pozoruje nárast povrchovej radiačnej teploty, spôsobený lokálnym vzrastom vaskularizácie a dokázanou neoangiogenézou, sprevádzajúcou rast tumoru väčšieho ako 2 mm a z toho rezultujúcich zmien povrchového teplotného poľa.

Mikrovlnová rádiometria, reprezentovaná napr. dostupným lekárskym rádiometrom RTM-01-RES, špeciálnou anténou sníma s vysokou citlivosťou široké spektrum IR a rádiového elektromagnetického vlnenia, až po úroveň cm-vĺn, ktoré vyžarujú bunky prsníkovej žľazy pri svojom metabolizme a naviac deliace sa bunky CaM ešte v predklinickom diagnostickom okne. Nasnímané žiarenie sa osobitným počítačovým programom spracúva a s presnosťou 0,2°C prevedie do počítačového virtuál-neho obrazu mikrovlnového rádiogramu a grafických záznamov priebehu izoterm absolútnej radiačnej teploty vo vyšetrených oblastiach prsníkov, ako aj ich zonálne a kvadrantové diferencie, ktoré sú numericky vyhodnocované a expertným systémom kategorizované (Mark 1, 2, 3). Anténové sondy snímajú žiarenie z hĺbky 5–8 cm, ako aj z povrchu. Pracoviská, ktoré s rádiometriou pri diagnostike CaM pracujú, uvádzajú jej senzitivitu 89%, špecificitu 81%.

Relatívnou organizačnou nevýhodou všetkých neinvazívnychmetód je nedostatočné rozpracovanie spolupráce lekára špecialistu s rádiologickým asistentom, ktoré spôsobuje väčšiu väzbu času a sústredenia lekára na výkon. Deľba práce medzi lekárom a asistentom je pritom geniálne vyvážená napríklad pri NM.

Nie na poslednom mieste treba si ujasniť, že cieľom efektívnej a praktickej diagnostiky je jej časté alebo možné liečebné vyústenie – v našom prípade tesná medziodborová spolupráca najmä s chirurgiou. I tu je nedostižný náskok NM resp. MRI v schopnosti označenia podozrivej štruktúry priamo v prsníku rôznymi vodičmi, ktoré umožnia včasný liečebný chirurgický limitovaný a šetriaci zákrok. Ak aj ľubovoľná neinvazívna metóda ešte predklinicky zistí možný vznik CaM v danom prsníku, ale nie je schopná polohu jeho ložiska v tkanive označiť, a tým ho chirurgovi aj k zákroku identifikovať, zostáva iba čakať a čakať, pokým sa ložisko nestane aj inak detegovateľné – čím sa samozrejme stráca drahocenný čas, a aj význam neinvazívnej diagnostiky sa v jednotlivom prípade nemôže plne prakticky uplatniť, ale zostáva iba v teroretickej rovine ďalších nerealizovaných možností.

Nie je preto v budúcnosti nepredstaviteľný skríning CaM postavený na báze klinického vyšetrenia, počítačovej analýzy rizikových a anamnestických faktorov a použitím 1-2 neinvazívnych počítačovo asistovaných rýchlych diagnostických metód, na základe ktorého sa vyčlení vybraná riziková skupina pacientok, u ktorých sa potom vykoná aj natívna mamografia, event. aj genetické a iné vyšetrenia a následná dispenzarizácia alebo operácia.