Biologická léčba kolorektálního karcinomu v rámci klinických studií MOÚ - pohled a role koordinátorky.

Cílem sdělení je informovat o významu role studijní koordinátorky při provádění klinických hodnocení v MOÚ a současně seznámení s biologickou léčbou kolorektálního karcinomu v rámci klinických hodnocení MOÚ.

Oddělení klinických hodnocení MOÚ bylo založeno v roce 1997. Na oddělení pracuje vedoucí lékař, 5 VŠ (NLZP) a 2 všeobecné sestry.

Tým zkoušejících v MOÚ tvoří hlavní zkoušející, spoluzkoušející, farmaceut a farmaceutický asistent, radiolog, patolog, internista, koordinátorka, event. další specialisté dle požadavku protokolu klinického hodnocení. Každý člen týmu spolupracuje v úkonech, ke kterým byl delegován. Dobrá spolupráce celého týmu je předpokladem úspěchu klinického hodnocení.

Koordinátorka klinického hodnocení (KH) provádí vysoce specializovanou činnost v oblasti klinického hodnocení léčiv a zdravotnických prostředků. Připravuje ve spolupráci s asistentkou KH veškerou dokumentaci potřebnou k zahájení klinického hodnocení, připravuje iniciační schůzku k zahájení KH, které se účastní zástupce zadavatele KH (tzv.monitor KH) a celý tým zkoušejících.

Koordinátorka KH zpracovává samostatně protokol KH (překlad z anglického jazyka) a vytváří stručný souhrn protokolu.

V průběhu KH zajišťuje dodržování GCP (Good Clinical Practice) - zásad správné klinické praxe a postupů stanovených protokolem (dodržování termínů návštěv a vyšetření, aplikace hodnoceného léčivého přípravku, konzultace redukce dávek v případě toxicity, souběžnou léčbu, intervaly podání léčby, hodnocení dotazníků pacienta, vedení záznamových listů pacientů v souladu se zdrojovou dokumentací a další). Proto je nezbytnou součástí její činnosti úzká spolupráce se zkoušejícími, s pověřenou osobou v ústavní lékárně, která zodpovídá za přípravu a výdej hodnoceného léčivého přípravku ale i s ostatními nelékařskými zdravotnickými pracovníky v rámci MOÚ, ale mnohdy i mimo hranice MOÚ (ostatní specialisté, praktický lékař). Spolupracuje se zástupcem zadavatele KH (monitorem KH) v průběhu celé studie a asistuje při monitorovacích návštěvách.

Vypracovává SAE (Serious Adverse Event) - tzv.hlášení závažného nežádoucího účinku a zajišťuje jeho zaslání zadavateli KH. Koordinátorka odesílá do centrálních zahraničních laboratoří biologický materiál a CD s radiologickým vyšetřením pacientů, ev. provádí fotografie vybraných lézí a odesílá je přes webové rozhraní. Koordinátorka ve spolupráci informuje ve spolupráci s lékařem pacienta o způsobu léčby, frekvenci návštěv, sledování NÚ, o možnosti kdykoli odstoupit dobrovolně z klinického hodnocení, proplácení cestovného u studiových návštěv, odběru biologického materiálu a jeho odesílání do centrální laboratoře v zahraničí, vyplňování dotazníků pacienta. Zajišťuje pacientovi psychickou podporu tím, že jej průběžně informuje o průběhu léčby, hodnocení efektu léčby, poznatcích z jiných center apod. Je pacientovi k dispozici po telefonu, emailem, faxem.

Práce koordinátorky je samostatná, náročná, zodpovědná, ale velice zajímavá a motivující. Vysoké nároky jsou kladeny na průběžné vzdělávání se v problematice KH a na znalost angličtiny. Koordinátorka musí být flexibilní, organizačně nadaná, musí umět pracovat ve stresu.

Každá koordinátorka oddělení KH MOÚ je zodpovědná za 5 - 6 studií s aktivním náborem pacientů a cca za 6 - 8 studií ve fázi FUP (následné sledování po ukončení aktivní léčby). Každá tedy koordinuje průběh léčby a následné sledování cca 90 pacientů.

V současné době probíhá v MOÚ přibližně 20 klinických hodnocení s aktivním náborem pacientů. Další klinická hodnocení jsou ve fázi následného sledování pacienta po ukončení aktivní léčby (FUP).

Biologická neboli tzv.cílená léčba (targeted therapy) byla hodnocena v řadě klinických studií, probíhajících v MOÚ. V tomto sdělení se zaměřujeme na biologickou léčbu kolorektálního karcinomu. Jedná se o monoklonální protilátky proti VEGF (vascular endothelial growth factor) - vaskulární endotelový růstový faktor a receptoru EGF(epidermal growth factor). Podmínkou pro zahájení biologické léčby je nutné vyšetření molekulárně biologických znaků nádoru, součástí je také vyšetření přítomnosti proteinu K-ras (Kristen rat sarcoma viral oncogene homolog).

Bevacizumab (Avastin) - je monoklonální protilátka proti VEGF. Váže se na tento faktor na povrchu endoteliálních buněk a svou aktivitou vede k regresi nádorové cévní sítě. Je určen k i.v.aplikaci.

Bevacizumab byl použit v řadě klinických studií MOÚ v adjuvantním podání a v 1.linii léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu v kombinaci s režimy FOLFOX nebo XELOX.

NÚL: gastrointestinální perforace, komplikace při hojení ran (s léčbou by se nemělo začít dříve než po uplynutí 28 dnů po velkém chirurgickém výkonu). U pacientů, u kterých se vyskytne během léčby komplikace při hojení ran, musí být léčba přerušena, dokud se rána zcela nezahojí. Během léčby bevacizumabem je nutno pacientovi sledovat krevní tlak, protože při léčbě byla zaznamenána zvýšená incidence hypertenze. Možnost vzniku proteinurie. Při léčbě Avastinem může být u pacientů zvýšené riziko vzniku žilních tromboembolických příhod včetně plicní embolizace. Krvácení - zejména krvácení souvisejícího s nádorem.

Cetuximab (Erbitux) - monoklonální protilátka, blokující tyrozinkinázovou aktivitu receptoru EGF. Je indikován pouze u pacientů, u kterých byla zjištěna mutace genu K-ras. Je určen k i.v. aplikaci.

Cetuximab byl použit v klinické studii EMR v kombinaci s irinotekanem.

NÚL: akneiformní dermatitida, astenie, bolesti břicha, nauzea/zvracení a hypersenzitivita

Panitumumab (Vectibix) - je monoklonální protilátka, která se s vysokou afinitou váže na lidský receptor pro epidermální růstový faktor EGFR (epidermal growth factor receptor). Pro léčbu panitumumabem je nutná přítomnost genu K-RAS.

Panitumumab byl použit v klinické studii s režimem FOLFOX v první linii metastazujícího karcinomu kolorekta a s režimem FOLFIRI ve druhé linii metastazujícího karcinomu kolorekta. Je určen k i.v.aplikaci.

NÚL: akneiformní dermatitida až u 90% nemocných,, průjem, únava, intersticiální plicní nemoc, hypomagnezemie, hypokalcemie.

Bevacizumab. Cetuximab i Panitumumab jsou již schváleny ke standardnímu použití v léčbě metastazujícího karcinomu kolorekta.

AZD2171 (Cediranib) - p.o. podání, je inhibitor VEGFR1-3

V klinické studii probíhající v MOÚ byl použit s režimem FOLFOX ve druhé linii metastazujícího karcinomu kolorekta.

NÚL: únava, průjem, hypertenze

Tato látka není ještě schválena ke standardnímu klinickému použití.

Aflibercept - je inhibitor VEGFR, ke kterému má vyšší afinitu než bevacizumab.

V klinické studii byl použit v MOÚ ve druhé linii karcinomu kolorekta v kombinaci s režimem FOLFIRI. Není schválen ke standardnímu použití.

NÚL: hypertenze, bolesti hlavy, hand-foot syndrom, trombóza, proteinurie.

Imatinib mesylát (glivec) - inhibitor tyrosinkinázy onkogenu bcr-abl. Je určen k perorálnímu podání. Je registrován v EU. V klinické studii v MOÚ je podáván pacientům ke zhodnocení účinnosti Glivecu u karcinomu kolorekta, který má vysoké riziko recidivy.

NÚL: slabá až mírná nevolnost a zvracení, nechutenství, bolest břicha, průjem, zácpa, poruchy trávení, nadýmání, plynatost, zčervenání kůže příp.vyrážka.

PTK 787 (Vatalanib) - inhibitor VEGFR, blokuje angiogenezi a lymfangiogenezi. Tento přípravek byl hodnocen v první linii u metastatického karcinomu kolorekta v kombinaci s oxaliplatinou.

NÚL: únava, nevolnost, hypertenze, zvracení a závratě

Tato látka nebyla dosud schválena k běžnému klinickému použití.

Biologická neboli cílená (targeted therapy) je součástí komplexní protinádorové terapie.