Bilobe, bilobe, natáhni se kam to jde aneb putování po obličeji s bilobulárním lalokem

   Oblast obličeje je z estetického hlediska velmi citlivou zónou. Je zde několik funkčních celků, které při porušení  excisí,  případně následným  uzávěrem  defektu  vytváří deformace,  které  jsou nevyhovující z estetického hlediska. Na druhé straně je třeba maligní onemocnění kůže řešit radikáně a s dostatečným lemem tak, aby se předešlo možným recidivám. Recidiva vždy znamená, další rozšíření excisní plochy a v případě předchozího uzávěru lalokovou plastikou se můžeme dostat do situace, která se již vymyká dobrému estetickému cítění.

   Základním předpokladem při excisích kožních nádorů v oblasti hlavy a krku je kompletní excise R0 a to nejlépe histologicky verifikovaná. K tomu využíváme kontrolované excise a až následného uzávěru kožního defektu. Možností uzávěru jsou různé a v tak složité lokalitě jako je hlava a krk, přesahují rámec přednášky. Proto jsme se rozhodli ukázat možnosti řešení defektů v obličeji, v jeho různých lokalitách pomocí bilobulárního kožního laloku. Jeho možnosti jsou totiž velmi rozmanité. Od drobných bilobulárních laloků v oblasti vnitřníko koutku oka nebo nosu až k vykrytí rozsáhlých defektů tváře nebo čela.

Nejčastější afekce vyžadující excise

•  Maligní
  •  Bazaliom
  •  Spinaliom
  •  Melanom
•  Potencionálně maligní
  •  Prekancerosy
  •  Premelanosy
•  Benigní
  •  Névy
  •  Veruky
  •  Ateromy
  •  Mezenchymové tumory - fibrom, lipom

Problémy při excisích v oblasti obličeje

• Esteticky významné lokality
• Konkávni plochy
• Rozdílné tloušťky kůže
• Možnosti vzniku tahů a deformování okoli
• Porušení nebo deformování funkčních celků - oční a ústní štěrbiny nebo vchodu nosního
• Malá elasticita okolní kůže
• Důležité struktury v podkoží
• Vousy, vlasy, obočí

Esteticky významné lokality

Konkávni plochy

Zásady plastické chirurgie

Figure 3.1 Stress strain curve for isolated skin can be divided into three separate regions. Aged skin deforms under its oown weight, shafting apparent origin of   curve along X-axis. (From Larrabee WF Jr: Immediate repair of facial defects. Dermatol Clin 7: 662,1989)

Rozdílné tloušťky kůže

• Epidermis
  • Víčko 0,05 mm
  • Dlaně, chodidla 1,5 mm
• Dermis
  • - Víčko 0,3 mm
  • - Záda 3 mm

Plast Reconstr Surg 2005 May 115(6): 1786-73.

Analysis of facial skin thickness: defining the relative thickness index.

Ha RY, Nojima K., Adams WP Jt-. Brown SA.

Source

 Department of Plastic SSurgery, The University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, texas 75246, USA, richard.ha@dpsi.org

... In all subjects, the upper eyelid had the thinnest skin and was used as the denominator to calculate relative ratios of skin thicknesses with respect to other sites of the face. Using the upper eyelid average skin thickness. the nasal tip skin thickness was 3.30 times thicker and the brow/forehead was 2.8 times thicker.

Správná excise

Uzávěr defektu 

• V jedné době
  • Prosté sešití okrajů
  • Využiti laloku
  • Využiti štěpu
• Odložené
  • Kontrolovaná excise
  • Expandéry nebo příprava laloků
    Bez uzávěru
• Epitelizace

Druhy laloků využitelných při defektu v obličeji

• Esser JFS: Gestielte locale Nasenplastik mit Zweizipfligem lappen Deckung des Sekundaren Detektes vom ersten Zipfel durch den Zweiten. Dtsch Z Chirurgie 134:385, 1918
• Zimany A: The bilobed Flap. Plast Reconsr Durg 11:424, 1953

Bilobulární lalok

• Bilobulární lalok s výhodou přesunuje tkáně do místa defektu i ze vzdálenějších oblastí.
• Využitelnost je i v místech s nízkou elasticitou kůže, jako je třeba špička nosu.
• Má dobré využití při defektech v konkávních místech,kam dodá dostatečné množství materiálu.
• Je možné ho použít ve všech lokalitách obličeje, a to i uvětších defektů a využít i materiál podkoží.
• Při zachování zásad plastické chirurgie má velmi dobré estetické výsledky.
• Špatné rozkreslení může vést k obtížím při vykrytí defektů.
• Často se oba laloky liší tloušťkou kuže a jsou s rozdílnou elasticitou.
• K vykrytí defektu je třeba uvolnit dvakrát větší plochu.
• Je nutné respektovat stopku k zajištění výživy.
• Při rotaci vznikají Dog-ear, které je nutno při větších posunech korigovat.
• Při selhání  laloku je  nový defekt 2-3  násobkem původního.

Bilobulární lalok - využití

•  Oblast nosu
  • Špička nosu
  • Rekonstrukce v oblasti vchodu nosu
•  Defekty v oblasti vnitřního koutku oka
•  Defekty v oblasti tváří
•  Defekty v oblasti víček
•  Rozsáhlé defekty čela
•  Defekty ucha
•  Defekty brady a krku