Bezpečnostní a pracovní postupy při práci s cytostatiky

Cytotoxická léčba hraje důležitou roli v léčbě karcinomů. Cílem jejich podávání je uzdravení nemocného nebo minimálně zlepšení kvality jeho života. Jsou to chemické látky, které působí na růst buněk, ovšem nerozlišují zda jde o buňku normální nebo nádorovou.

Cytostatika jsou karcinogenní, toxická, genotoxická či teratotoxická a těmito vlastnostmi náleží mezi nebezpečná léčiva. Nebezpečné léčivo je definováno jako látka, která vzhledem ke své toxicitě představuje nebezpečí pro zdravotnický personál. K nebezpečným léčivům patří rovněž některé hormonální látky, imunosupresiva aj.

Nebezpečná léčiva vyžadují zvláštní přípravu i manipulaci a podávání zajišťují specializovaná pracoviště k tomu určená. Studie ukázaly, že nechráněný zdravotnický personál, který pracoval v prostředí, kde se léčiva podávala, měl v moči vyšší hladiny mutagenních látek ve srovnání s pracovníky, kteří s těmito látkami nepracovali. Je tedy zřejmé, že ošetřovatelský personál byl vystaven působení cytostatik, které byly mutagenní. Kromě toho se u pracovníků objevily i jiné nežádoucí účinky (zvýšená incidence potratů, nízká porodní váha jejich narozených dětí, neplodnost).

Zdroje expozice působení cytostatik na ošetřovatelský personál jsou různá a typickými cestami jsou inhalační, dermální a orální.

• K inhalační kontaminaci může dojít např. odstraněním vzduchu z injekční stříkačky.
• K dermální kontaminaci může docházet, pokud jsou kontaminovány vnější obaly již při výrobě v továrnách nebo při přípravě ředění v lékárnách.
• K orální kontaminaci může dojít při konzumaci jídla na pracovišti.

Personál zodpovědný za uložení přípravu i podávání by měl mít uznávanou kvalifikaci (lékárenský magistr, lékárenský asistent, všeobecná sestra) a pravidelně musí být proškolován o dodržování bezpečnostních pracovních postupů a používání ochranných pracovních pomůcek.

Přeprava cytostatik - všechna cytostatika by měla být balena, skladována a přepravována takovým způsobem, aby bylo zamezeno poškození a následné kontaminaci prostředí. Již doprava od dodavatele musí být v souladu s veškerou federální, státní, oblastní a místní legislativou. Primární obaly a krabice by měly být vyrobeny tak, aby minimalizovaly riziko rozbití např. plastové obaly nebo speciální skleněné lékovky potažené fólií, zabraňující kontaminaci v případě rozbití. Veškeré převážené produkty by měly být chráněny proti nárazu vzdornou pěnovou hmotou nebo uloženy v krabicích z vlnitého kartonu, které mají silné izolační vlastnosti. Veškerá cytostatika musí být řádně označena etiketou, šarží, exspirací a příbalovým letákem o jakou cytotoxickou látku se jedná.

V Nemocnici jsou cytostatika skladována v lékárně.

Příprava cytostatik v lékárně - přípravu cytostatických léčiv provádí pouze personál lékárny, který je vyškolen a oprávněn připravovat tyto látky. Zařízení na přípravu by měla být vybudována tak, aby umožňovala snadný a adekvátní přístup pro personál, přístrojové vybavení a úklid. Přístup do prostoru, kde se připravují cytostatika musí být omezen na jednotlivce zde pracující. Jsou zde vypracovány a dodržovány přísné hygienické postupy. Konzumace jídla, pití i žvýkání je přísně zakázáno. Doporučuje se, aby práce v prostoru s laminárním izolátorem netrvala bez přestávky déle jak 2 hodiny.

Centralizovaná příprava by měla být prováděna tak, aby finální produkt byl chráněn před mikrobiální kontaminací a zároveň chránila pracovníky před expozicí nebezpečnými látkami. Přípravna musí být pod kontrolou lékárníka - magistra. Povrchy v přípravně by měly minimalizovat rozptyl. Zdi musí být potaženy hladkým odolným povrchem, co nejméně vystupujících lišt nebo polic, podlaha má mít co nejméně spojů. Sterilní cytostatická látka je připravována aseptickou technikou a musí být připravována v prostředí třídy čistota A. Jak ochranný box, tak laminární izolátor je schopen zajistit prostředí stupně čistoty A. V prostoru přípravny se sleduje tlak, vyžaduje se minimální výměnu vzduchu, vzduch z pracoviště a laminárního izolátoru se odvádí přes filtry do atmosféry tak, aby se zabránilo expozici personálu. Teplota v přípravně je rovněž regulována v rozmezí 18 – 22 °C, vlhkost je rovněž regulována s cílem zabránit korozi.

Na pracoviště se vstupuje předsíní přes vstupní filtr, dodržuje se adekvátní postup, aby se zabránilo současnému otevření obou dveří. Po ukončení práce opět prochází pracovník dalším filtrem výstupním, kde provádí dekontaminaci těla sprchou. V přípravně je personál oblečen do speciálního oděvu, který je kryt jednorázovým ochranným oděvem. Správný výběr a používání osobních ochranných pomůcek je prvořadou povinností všech pracovníků připravujících cytostatické látky. Během přípravy nesmí být povolen jakýkoliv postup, který by mohl mít za následek kontaminaci mimo lékárnu.

Za žádných okolností nelze připustit, aby cytostatika připravovaly všeobecné sestry, které nemají oprávnění tyto látky chystat, ale pouze aplikovat.

Podávání cytostatik zahrnuje několik způsobů - intravenózní, intraperitoneální, intramuskulární, intradermální a intravesikální. Příležitostně může lékař předepsat i chemoterapii perorální (tablety, capsule, sirup). Drcení a míchání práškových forem je spojeno s tvorbou vzduchem nesených částic cytostatik a tomu je nutné se vyhnout! Je pravidlem, že otevírání tobolek, drcení tablet či rozpouštění prášků se nesmí provádět mimo přípravnu cytostatik. Před jakýmkoliv podáním chemoterapie lékárník dostává počítačově zpracovaný lékařský předpis, kde je uvedeno požadované léčivo. Použitý režim podávané chemoterapie musí být dokumentován v dokumentaci pacienta (ambulantní karta, chorobopis). Hotový produkt je kontrolován kvalifikovaným farmacuetem. Na štítku hotového produktu musí být jméno a rodné číslo pacienta, název podávaného produktu, dávka objem, způsob podání, datum a hodina přípravy, podpis laboranta, který připravoval daný produkt. Látky citlivé na světlo jsou baleny do neprůhledných obalů (alobal) a následně jsou všechny hotové produkty zatavený do průhledných ochranných fólií. Z výdejny cytostatik si ošetřující personál (všeobecná sestra) převezme dle protokolů hotový produkt, překontroluje veškeré náležitosti na štítku, v přenosném boxu jej odnáší na pracoviště (stacionář) a tam ho i podává. Tyto boxy chrání naředěný produkt před znehodnocením a okolní kontaminací a jsou označeny etiketou cytotoxické látky. Podání cytostatik spadá především do odpovědnosti ošetřujícího personálu. Během přípravy v lékárně nesmí být povolen postup, který by mohl mít za následek kontaminaci mimo lékárnu. Všeobecné sestry mohou být vystaveny eventuálnímu působení cytostatik, jestliže jsou vaky nebo stříkačky kontaminovány už v lékárně.

Veškerou manipulaci s cytostatickou látkou provádí všeobecné sestry v ochranných rukavicích k tomu určených. Nikdy bychom neměly rozpojovat nebo odstraňovat i.v. linky, pokud nejsou dokonale propláchnuty netoxickým roztokem. Dále dodržujeme nošení určeného ochranného pracovního oděvu a používání ochranných pracovních pomůcek při práci na pracovišti (stacionáři), kde se cytostatika podávají. Cytostatika aplikujeme pouze na místě k tomu určeném tj. na onkologických stacionářích nebo na onkologických odděleních lůžkových částí. Prostor na stacionáři je kontrolovaným pásmem se zvláštním režimem z hlediska předpisů a bezpečnosti práce a po stránce hygienického režimu. Rovněž je zde zakázáno jíst a pít! Bezpečná manipulace je společným cílem všech pracovníků pracujících s cytostatiky.

Pověřená a proškolená sestra:

Odpad - každá instituce má vypracovanou směrnici o odpadovém hospodářství. Cytostatický odpad se likviduje v souladu se všemi vyhláškami a legislativou. Cytostatický odpad je veškerý materiál, který přišel do styku s cytostatikem během ředěni i aplikaci, je umístěn do kontejnérů, boxů a pytlů k tomu určených a je označen "cytotoxický odpad". Tento opad musí být oddělen a likvidován tak, aby nedošlo ke kontaminaci prostředí ani personálu. Dále musí být odpad denně odvážen a spalován na popel v zařízeních, která má povolení likvidovat cytotoxický opad od Úřadu pro ochranu životního prostředí.

Prádlo personálu i ložní prádlo ze stacionáře je ukládáno do speciálních pytlů označených jako "cytotoxický opad", je odváženo denně do prádelny, kde se pere zvlášť od ostatního nemocničního a osobního prádla.

Veškeré pracovní postupy jsou vypracovány v institucích v souladu s legislativou a jsou zahrnuty ve:

• Směrnicích nemocnice
• Hygienickoprovozních řádech oddělení
• Ošetřovatelských standardech
• Ošetřovatelských manuálech

Literatura:

1. ISOPP Standardy bezpečné manipulace s cytotoxickými látkami

Sborník