Konference: 2006 XXX. Brněnské onkologické dny a XX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Kasuistiky
Téma: Karcinom prsu
Číslo abstraktu: 103
Autoři: S. Julínek; D. Sečkařová; D. Barnášová; J. Fencl
Úvod
Cílem tohoto příspěvku je informovat nejenom chirurgickou obec o diagnostickém algoritmu a terapeutických možnostech okultního karcinomu prsu. Jako okultní označujeme takový karcinom, který se projevuje pouze přítomností axillárních metastáz. Klinické a radiologické vyšetření pacientky (mammografie a sonografie) neodhalí přítomnost tumoru. Přítomnost axillárních metastáz karcinomu prsu jako jediného klinického nálezu není častý. Uvádí se výskyt axillárního postižení pouze mezi 0.3 % případů ze všech karcinomů prsu. V terapeutickém přístupu vidíme odklon od modifikované radikální mastektomie k parciální mastektomii u MR zobrazitelných lezí a nebo k radiaoterapii.
Kazuistika
Na naše pracoviště byla obvodním lékařem odeslána 55 letá pacientka s hmatnou rezistencí v levé axille trvající 2 měsíce.
Z anamnézy se dovídáme, že pacientka pravidelně absolvovala mammografická (MG) a sonografická vyšetření v okresní nemocnici, která byla opakovaně vyhodnocena jako negativní, bez přítomnosti podezřelé léze při dobré MG přehlednosti prsní tkáně (klasifikace Tabar 2, BIRADS 1). Sérologické vyšetření obligátních uzlinových patogenů jako je Toxoplasma, Borélie, Lues a dalších neukázalo na infekční etiologii. Následovala diagnostická exstirpace na našem pracovišti a patologické vyšetření. Bylo verifikováno metastatické postižení 2 uzlin adenokarcinomem, jehož původ byl při imunohistochemickém vyšetření specifikován jako karcinom prsu. Pacientka s MG dokumentací byla odeslána ke konzultaci na RDG pracoviště FTN se záměrem retrospektivního zhodnocení. Tumor se nepodařilo nalézt, byly zvažovány další diagnostické možnosti. V diagnostickém algoritmu po MG a sonografickém vyšetření následuje magnetická rezonance (MR), pozitronová emisní tomografie (PET) a scintimammografie. PET vyšetření podobně jako předcházející zobrazovací metody bylo negativní. MR nebyla indikována vzhledem k vysoké senzitivitě MG u tohoto typu prsu (Tabar 2) a tudíž by nebyla přínosem. U této pacientky se velmi pravděpodobně jedná o mikroskopický karcinom prsu, který není současnými morfologickými a funkčními metodami zobrazitelný.
T.č. je pacientka půl roku po chemoterapii na jiném pracovišti bez známek generalizace onemocnění.
Diskuse
Axillární lymfadenopatie je relativně častým jevem a ve většině případů je způsobena infekčním, nejčastěji virovým onemocněním. Jsou to tzv. reaktivní lymfadenopatie. Na druhém místě ve výskytu následuje karcinom prsu. Další příčinou zvětšených lymfatických uzlin může být lymfom, metastazující melanom nebo malignity štítné žlázy, plic, ovária a GITu.
V literatuře je uváděn W. Halsted, který jako první popsal roce 1907 3 případy okultního karcinomu prsu.
Na začátku vyšetřovacího algoritmu tumoru axilly je sonografické vyšetření, které diferencuje mezi zvětšenou lymfatickou uzlinou a dalšími nálezy jako je akcesorní prsní žláza, lipom, absces atd.. Sonografie také může blíže specifikovat etiologii lymfadenopatie. Zvětšená uzlina (více než 15 mm), která má větší příčný než podélný průměr a s chybějící echogenitou hilu je pravděpodobně metastaticky postižena. Při takovém nálezu je indikováno MG a sonografie prsu.
Následuje exstirpace a patologické vyšetření zvětšené uzliny, které nám v nejasných případech může blíže specifikovat původ metastázy. Přítomnost estrogenových a progesteronových receptorů, stejně tak nádorových markerů jako CEA, CA 15-3 potvrzuje metastatický rozsev karcinomu prsu.
Je-li klinické a radiologické vyšetření prsou negativní, je metodou volby magnetická rezonance (MR) a to zejména v případech denzních typů prsů dle předchozího MG vyšetření. Olson, Morris uvádějí, že MR odhalí okultní karcinom prsu až v 70%-86% případů u MG negativních pacientek. Při negativním MR vyšetření se nabízejí dvě možná vysvětlení. Buď se jedná o mikroskopický karcinom prsu a nebo o adenokarcinom jiného původu. MR umožňuje předoperační označení ložiska a následně provést prs zachovávající výkon. V ČR je zatím nedostupné značení suspektních maligních lezí pomocí MR. Při nálezu podezřelého z malignity dle MR vyšetření následuje retrospektivní hodnocení mammografického nebo sonografického nálezu a eventuálně standardní (stereotaktické či sonografické) označení hledaného fokusu.
Jestliže výsledek patologického vyšetření nevyznívá jednoznačně pro postižení lymfatické uzliny karcinomem prsu, ale pro adenokarcinom jiného původu, je vhodnou vyšetřovací modalitou pozitronová emisní tomografie (PET). Je tak možné diagnostikovat a provést staging méně častých axillárních metastáz karcinomů plic, štítné žlázy, ovária, žaludku a dalších GIT tumorů. Před PET vyšetřením je standardem vyšetření RTG S+P, sonografie břicha, krku, endoskopie GITu.
Okultní karcinom prsu prezentující se axillárními metastázami je klasifikován jako vzácná forma II. stádia onemocnění. Publikované studie na toto téma jsou velmi malé počtem pacientek a není jednoduché odvozovat jednoznačná doporučení pro terapii.
V současné době existují 3 alternativy v terapeutickém přístupu k okultnímu karcinomu prsu. Jsou to chirurgická terapie, radioterapie nebo observace. Všechny tyto metody jsou logicky doplněny jako u lokálněho pokročilého karcinomu systémovou chemoterapií anebo hormonální léčbou.
Terapeutický algoritmus se v průběhu času vyvíjel a měnil. Zpočátku převládala modifikovaná radikální mastektomie jako při terapii lokálně pokročilého karcinomu prsu. Dnes je část těchto okultních karcinomů (až 80%) zobrazena při MR vyšetření a lze provést prs zachovávající výkon. Pochopitelně je indikována disekce axily z prognostického důvodu a k zajištění lokální kontroly onemocnění.
Radioterapie celého prsu a regionálních uzlin raději než modifikované radikální mastektomie je doporučována některými autory. Studie z Anderson Cancer Center a Memorial Sloan-Kettering Center neprokázaly významnější nárůst lokální recidivy nebo zhoršení prognózy pacientek po radioterapii.
Posledním přístupem je observace pacientek, která je preferována jen u selektované skupiny s předpokládaným krátkodobým přežitím „live expectancy“ vzhledem k jejich věku nebo vážným přidruženým onemocněním.
Závěr
Výskyt okultního karcinomu prsu v éře moderních zobrazovacích metod, jako jsou mammografie nebo magnetická rezonance, je velmi vzácný. Tyto ojedinělé případy jsou výzvou pro diagnostiku a terapii. MR odhalí většinu karcinomů, které jsou zejména u denzních typů prsů při mammografickém vyšetření přehlédnuty. Při podezření na adenokarcinom jiného původů je přínosné PET vyšetření, které umožňuje celotělové funkční vyšetření pacienta a staging tumoru.
V současné době vidíme v publikovaných studiích odklon od modifikované radikální mastektomie v terapii okultního karcinomu prsu. Na základě recentních studií, které neprokázaly benefit v přežití pacientek po modifikované radikální mastektomii, je doporučována jednak observace pacientky s radiační terapií celého prsu a postižených regionálních uzlin a nebo v případě MR zobrazitelných lezí parciální mastektomie a radioterapie.
Cílem tohoto příspěvku je informovat nejenom chirurgickou obec o diagnostickém algoritmu a terapeutických možnostech okultního karcinomu prsu. Jako okultní označujeme takový karcinom, který se projevuje pouze přítomností axillárních metastáz. Klinické a radiologické vyšetření pacientky (mammografie a sonografie) neodhalí přítomnost tumoru. Přítomnost axillárních metastáz karcinomu prsu jako jediného klinického nálezu není častý. Uvádí se výskyt axillárního postižení pouze mezi 0.3 % případů ze všech karcinomů prsu. V terapeutickém přístupu vidíme odklon od modifikované radikální mastektomie k parciální mastektomii u MR zobrazitelných lezí a nebo k radiaoterapii.
Kazuistika
Na naše pracoviště byla obvodním lékařem odeslána 55 letá pacientka s hmatnou rezistencí v levé axille trvající 2 měsíce.
Z anamnézy se dovídáme, že pacientka pravidelně absolvovala mammografická (MG) a sonografická vyšetření v okresní nemocnici, která byla opakovaně vyhodnocena jako negativní, bez přítomnosti podezřelé léze při dobré MG přehlednosti prsní tkáně (klasifikace Tabar 2, BIRADS 1). Sérologické vyšetření obligátních uzlinových patogenů jako je Toxoplasma, Borélie, Lues a dalších neukázalo na infekční etiologii. Následovala diagnostická exstirpace na našem pracovišti a patologické vyšetření. Bylo verifikováno metastatické postižení 2 uzlin adenokarcinomem, jehož původ byl při imunohistochemickém vyšetření specifikován jako karcinom prsu. Pacientka s MG dokumentací byla odeslána ke konzultaci na RDG pracoviště FTN se záměrem retrospektivního zhodnocení. Tumor se nepodařilo nalézt, byly zvažovány další diagnostické možnosti. V diagnostickém algoritmu po MG a sonografickém vyšetření následuje magnetická rezonance (MR), pozitronová emisní tomografie (PET) a scintimammografie. PET vyšetření podobně jako předcházející zobrazovací metody bylo negativní. MR nebyla indikována vzhledem k vysoké senzitivitě MG u tohoto typu prsu (Tabar 2) a tudíž by nebyla přínosem. U této pacientky se velmi pravděpodobně jedná o mikroskopický karcinom prsu, který není současnými morfologickými a funkčními metodami zobrazitelný.
T.č. je pacientka půl roku po chemoterapii na jiném pracovišti bez známek generalizace onemocnění.
Diskuse
Axillární lymfadenopatie je relativně častým jevem a ve většině případů je způsobena infekčním, nejčastěji virovým onemocněním. Jsou to tzv. reaktivní lymfadenopatie. Na druhém místě ve výskytu následuje karcinom prsu. Další příčinou zvětšených lymfatických uzlin může být lymfom, metastazující melanom nebo malignity štítné žlázy, plic, ovária a GITu.
V literatuře je uváděn W. Halsted, který jako první popsal roce 1907 3 případy okultního karcinomu prsu.
Na začátku vyšetřovacího algoritmu tumoru axilly je sonografické vyšetření, které diferencuje mezi zvětšenou lymfatickou uzlinou a dalšími nálezy jako je akcesorní prsní žláza, lipom, absces atd.. Sonografie také může blíže specifikovat etiologii lymfadenopatie. Zvětšená uzlina (více než 15 mm), která má větší příčný než podélný průměr a s chybějící echogenitou hilu je pravděpodobně metastaticky postižena. Při takovém nálezu je indikováno MG a sonografie prsu.
Následuje exstirpace a patologické vyšetření zvětšené uzliny, které nám v nejasných případech může blíže specifikovat původ metastázy. Přítomnost estrogenových a progesteronových receptorů, stejně tak nádorových markerů jako CEA, CA 15-3 potvrzuje metastatický rozsev karcinomu prsu.
Je-li klinické a radiologické vyšetření prsou negativní, je metodou volby magnetická rezonance (MR) a to zejména v případech denzních typů prsů dle předchozího MG vyšetření. Olson, Morris uvádějí, že MR odhalí okultní karcinom prsu až v 70%-86% případů u MG negativních pacientek. Při negativním MR vyšetření se nabízejí dvě možná vysvětlení. Buď se jedná o mikroskopický karcinom prsu a nebo o adenokarcinom jiného původu. MR umožňuje předoperační označení ložiska a následně provést prs zachovávající výkon. V ČR je zatím nedostupné značení suspektních maligních lezí pomocí MR. Při nálezu podezřelého z malignity dle MR vyšetření následuje retrospektivní hodnocení mammografického nebo sonografického nálezu a eventuálně standardní (stereotaktické či sonografické) označení hledaného fokusu.
Jestliže výsledek patologického vyšetření nevyznívá jednoznačně pro postižení lymfatické uzliny karcinomem prsu, ale pro adenokarcinom jiného původu, je vhodnou vyšetřovací modalitou pozitronová emisní tomografie (PET). Je tak možné diagnostikovat a provést staging méně častých axillárních metastáz karcinomů plic, štítné žlázy, ovária, žaludku a dalších GIT tumorů. Před PET vyšetřením je standardem vyšetření RTG S+P, sonografie břicha, krku, endoskopie GITu.
Okultní karcinom prsu prezentující se axillárními metastázami je klasifikován jako vzácná forma II. stádia onemocnění. Publikované studie na toto téma jsou velmi malé počtem pacientek a není jednoduché odvozovat jednoznačná doporučení pro terapii.
V současné době existují 3 alternativy v terapeutickém přístupu k okultnímu karcinomu prsu. Jsou to chirurgická terapie, radioterapie nebo observace. Všechny tyto metody jsou logicky doplněny jako u lokálněho pokročilého karcinomu systémovou chemoterapií anebo hormonální léčbou.
Terapeutický algoritmus se v průběhu času vyvíjel a měnil. Zpočátku převládala modifikovaná radikální mastektomie jako při terapii lokálně pokročilého karcinomu prsu. Dnes je část těchto okultních karcinomů (až 80%) zobrazena při MR vyšetření a lze provést prs zachovávající výkon. Pochopitelně je indikována disekce axily z prognostického důvodu a k zajištění lokální kontroly onemocnění.
Radioterapie celého prsu a regionálních uzlin raději než modifikované radikální mastektomie je doporučována některými autory. Studie z Anderson Cancer Center a Memorial Sloan-Kettering Center neprokázaly významnější nárůst lokální recidivy nebo zhoršení prognózy pacientek po radioterapii.
Posledním přístupem je observace pacientek, která je preferována jen u selektované skupiny s předpokládaným krátkodobým přežitím „live expectancy“ vzhledem k jejich věku nebo vážným přidruženým onemocněním.
Závěr
Výskyt okultního karcinomu prsu v éře moderních zobrazovacích metod, jako jsou mammografie nebo magnetická rezonance, je velmi vzácný. Tyto ojedinělé případy jsou výzvou pro diagnostiku a terapii. MR odhalí většinu karcinomů, které jsou zejména u denzních typů prsů při mammografickém vyšetření přehlédnuty. Při podezření na adenokarcinom jiného původů je přínosné PET vyšetření, které umožňuje celotělové funkční vyšetření pacienta a staging tumoru.
V současné době vidíme v publikovaných studiích odklon od modifikované radikální mastektomie v terapii okultního karcinomu prsu. Na základě recentních studií, které neprokázaly benefit v přežití pacientek po modifikované radikální mastektomii, je doporučována jednak observace pacientky s radiační terapií celého prsu a postižených regionálních uzlin a nebo v případě MR zobrazitelných lezí parciální mastektomie a radioterapie.
Datum přednesení příspěvku: 13. 5. 2005
