ATYPICKÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY TRASTUZUMAB EMTANSINU

Východiska:

Trastuzumab emtansin (Kadcyla) představuje konjugát monoklonální protilátky trastuzumabu a mikrotubulárního cytostatika DM1. Kadcyla se selektivně váže na receptor Her2, komplex je internalizován do buňky a za pomoci lysozomálních enzymů rozložen. Uvolněný cytotoxický DM1 inhibuje polymerizaci, což vede k zástavě buněčného cyklu a apoptóze. Mezi závažné nežádoucí účinky Kadcyla patří trombocytopenie, vomitus, zácpa, průjem, dušnost a pneumonitida.

Popis případu:

Kazuistika popisuje případ 57leté pacientky s metastatickým ER 80 %, PR 20 %, Her2+ invazivním duktálním karcinomem prsu s diseminací do jater a mediastina, léčené od roku 2007. Od 03/2015 probíhala 5. linie paliativní terapie Kadcylou. Po podání 3. série byla pacientka akutně hospitalizovaná pro progresi dušnosti a celkové zhoršení stavu. Pro značně elevované D-dimery (64,2 mgFEU/I) bylo provedeno CT AG plic, které vyloučilo plicní embolii, odhalilo ale intersticiální pneumonitidu. Laboratorně byla zjištěna trombocytopenie, anémie, elevace jaterních testů odpovídající známým nežádoucím účinkům Kadcyly. V klinickém obrazu dále dominovala ischemie článků prstů HKK vedoucí až k vzniku nekrotického ložiska. Zahájili jsme terapii kortikoidy, LMWH a oxygenoterapii s dobrým klinickým efektem a ústupem dušnosti. Laboratorně však došlo k další elevaci D-dimerů (93,35 mgFEU/I), prohloubení trombocytopenie a klinicky k progresi ischemie prstů HKK. V diferenciální diagnostice byla zvažována diseminovaná intravaskulární koagulace a mikrotrombotizace na autoimunitním podkladě. Laboratorní výsledky ani klinický obraz tuto etiologii nepotvrdily. Dle dopplera drobných cév HKK byl potvrzen obleněný tok v digitálních artériích při mikrotrombotizaci. Po konzultaci revmatologa, hematologa a angiologa byla zavedena pulzní kortikoterapie a vazodilatační léčba, která vedla jak k rychlému zlepšení celkového stavu (ústupu dušnosti s normalizací RTG nálezu, ústupu trombocytopenie), tak k zlepšení lokálního nálezu na prstech HKK, obnovení prokrvení a ústupu ischemie. S ohledem na výsledky vyšetření jsme nález uzavřeli jako periferní mikroangiopatii s hyperkoagulačním stavem vzniklou jako nežádoucí účinek Kadcyly. Pro závažnost nežádoucích účinků byla léčba Kadcylou ukončena.

Závěr:

Kazuistika popisuje případ pacientky léčené Kadcylou, u níž se manifestovaly atypické nežádoucí účinky, a to závažná plicní toxicita a netypická cévní toxicita projevující se reverzibilní ischemií článků prstů. Léčba komplikací si vyžádala multidisciplinární spolupráci a terapií došlo k postupnému vymizení popisovaných nežádoucích ůčinků.