Konference: 2004 XXVIII. Brněnské onkologické dny a XVIII. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Kasuistiky
Téma: Kasuistiky
Číslo abstraktu: 209
Autoři: MUDr. Petr Prošvic; MUDr. Petr Morávek, CSc.; prof. MUDr. Karel Odrážka, Ph.D.; prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D.
Úvod
Kritéria multiplicity tumorů určil v roce 1889 Billroth:
1) různá struktura nádoru,
2) odvoditelnost nádoru od místa vzniku a
3) tvorba vlastních metastáz.
V roce 1932 pak Waren a Gottes určili posuzování multiplicity dle histologické odlišnosti. Vícečetné malignity musí splň ovat kritéria dle IARC (International Agency of Research on Cancer): musí pocházet z odlišných orgánů, musí mít rozdílnou histologickou strukturu a nesmí být navzájem metastázami.
Materiál a metody
Autoři popisují případ pacienta s krevní skupinou A Rh+ narozeného v roce 1940 a pracujícího celoživotně jako dělníka ve strojírenství. V březnu 1971 mu byla provedena tonsilektomie pro suspektní nádorové onemocnění. Histologicky byla prokázána hemoblastóza typu retikulosarkomu, která byla následně prokázána i v krční uzlině velikosti 35 mm. Následně byla provedena iradiace RTG zářením na oblast krku oblasti. Dále byl 8 let pacient bez prokazatelných známek recidivy. V červnu 1977 byla provedena excize z kůže v oblasti epigastria s histologicky prokázaným bazocelulárním karcinomem, který nerecidivoval. Nebyla indikována žádná následná terapie. V únoru 1979 histologicky prokázaná recidiva hemoblastózy v oblasti levostranných krčních uzlin, která byla histologicky nově uzavřena jako centroblastický maligní lymfom. V roce 1980 byla u nemocného provedena levostranná radikální orchiektomie také s nálezem výše popsaného lymfomu. Následně byla indikována chemoterapie. Pak pacient intenzivně sledován 15 let bez prokazatelné malignity. V lednu 1995 byla provedena resekce 25 cm terminálního ilea pro nádorovou stenózu v délce 25 mm – histologicky prokázán opět maligní non-Hodgkinský lymfom, středního stupně malignity, centroblastického typu. Současně z trepanobiopsie nebyl prokázán metastatický rozsev lymfomu. Následně provedena radioterapie a podána chemoterapie. V říjnu 1998 byla provedena transuretrální resekce nádoru močového měchýře z oblasti levého ureterálního ústí, histologicky popsán uroteliální karcinom T1 G2, který recidivoval v květnu 2000. V červenci 2000 byla provedena biopsie prostaty pro elevaci PSA na 24.88 ng/ml, histologicky prokázán adenokarcinom prostaty s perineurálním šířením, Gleasonské skóre 6, TNM klasifikace: T3a Nx M0. V říjnu 2000 po čtyřech měsících neoadjuvantní hormonální terapie buserelin + nilutamid plánována radioterapie na oblast prostaty a močového měchýře box technikou, 15 MeV, 60 Gy ve 30 frakcích. Vzhledem k předchozí resekci střeva, obtížím spojeným s radioterapií a průkazu fixace kliček tenkého střeva v malé pánvi byla radioterapie ukončena při dosažení celkové dávky 46 Gy, přičemž od 40 Gy byla oblast ozařování zmenšená jen na prostatu. Po ukončení radioterapie poklesla hladina PSA na 0.01 ng/ml. V dubnu 2002 byla opět prokázána drobná recidiva uroteliálního karcinomu ve vrcholu močového měchýře Ta G1, od té doby pacient nadále pravidelně endoskopicky sledován bez průkazu recidivy (poslední cystoskopická kontrola v prosinci 2003). PSA z října 2003 má hodnotu 0.48 ng/ml, per rectum je prostata bez známek recidivy, CT vyšetření neprokazuje lymfadenopatii, scan kostí bez průkazu kostních metastáz. Od roku 1995 bez známek onemocnění maligním lymfomem. Pacient dosud žije, ve velmi dobrém celkovém stavu, fyzicky plně aktivní, bez známek snížené kvality života.
Diskuze
Karcinom prostaty patří mezi nejčastější nádorová onemocnění mužů, je na třetím místě za karcinomy plic a karcinomy kolorektálními. Tvoří 86% urogenitálních nádorů. V roce 1999 bylo v ČR hlášeno 2 842 nových případů, incidence 56.8/ 100 000, což je oproti roku 1998 stav stabilní (56.8/100 000). Nejčastější výskyt je mezi 65. a 75. rokem věku s nejvyšší incidencí nad 80 let věku. Nejčastěji umírají muži nad 70 let věku. V roce 1999 zemřelo na karcinom prostaty 1300 mužů, což je mortalita 26/100 000. Míra fatality dosahovala 45%.
Maligní nádorové onemocnění močového měchýře tvoří 3.4% všech malignit a patří tak k nejčastějším nádorovým onemocněním především u mužů. V roce 1999 bylo hlášeno 2013 nových případů, 1459 u mužů a 554 u žen, incidence dosáhla 19.6/100 000. Oproti roku 1998 jde opět o nárůst (19.0/100 000). V roce 1999 zemřelo na diagnózu C67 670 nemocných, mortalita v roce 1999 dosáhla 6.5/100 000. Míra fatality byla 33%.
Non-Hodgkinské lymfomy (C82, C83, C84 a C85) patří k méně častým malignitám, tvoří 1.7% všech malignit. V roce 1999
byla incidence 10.1/100 000. Bylo hlášeno 1033 nových případů, 506 u mužů a 527 u žen. Oproti roku 1998 se jedná o vzestup
(9.7/100 000). Nejčastější výskyt je po 45 roku věku (maximum mezi 45. a 80. rokem věku). V roce 1999 zemřelo 476 nemocných, mortalita byla 4.7/100 000. Míra fatality dosáhla 45%.
Jiný zhoubný novotvar kůže (diagnóza C44) je nejčastějším maligním onemocněním u nás i ve světě. V ČR tvoří 19.7% všech nádorů. V roce 1999 bylo hlášeno 11732 nových případů, s incidencí 114.1/100 000 obyvatel. Častěji se vyskytuje u mužů (incidence u mužů 120.9/100 000, u žen 107.7/100 000). Mortalita je velmi nízká, v roce 1999 dosahovala 1.1/100 000 s mírou fatality 0.9%.
Multiplicity rozdělujeme dle časového výskytu na synchronní a asynchronní. Nejčastějšími multiplicitami jsou duplicity, vzácnými triplicity, vícečetné malignity jsou zcela raritní. Poměr triplicit je přibližně 1:2000. Do současné doby bylo triplicitních malignit popsáno několik stovek. První multiplicita byla publikována v roce 1851 Bennettem, první u nás Šiklem v roce 1927. V české literatuře jsem našel popis celkem 6 triplicit.
V roce 1973 zveřejnil Mayzlík asynchronní výskyt bilaterálního adenokarcinomu prsu a adenokarcinomu žlučníku a také asynchronní výskyt karcinomu nadledviny, karcinomu rekta a hepatální flexury kolon. Oba pacienti (žena a muž) zemřeli na progresi poslední malignity.
Pálková a Černý v roce 1979 publikovali současný nález tří malignit během sekce – spinocelulární karcinom plic, tubulózní adenokarcinom hepatální flexury a karcinomu pravé ledviny.
Krška v roce 1994 zveřejnil případ asynchronního výskytu karcinomu levé ledviny, uroteliálního karcinomu močového měchýře a pahýlu levého močovodu po nefrektomii.
Macák v roce 2001 popsal zcela raritní případ tří histologicky odlišných malignit (papilární karcinom, onkocytický karcinom a maligní lymfom) štítné žlázy u 51 leté pacientky.
V roce 2003 publikoval Prošvic a kol. výskyt asynchronní triplicity – B chronické lymfatické leukémie, karcinomu ledviny a adenokarcinomu prostaty u 72 letého pacienta pracujícího celoživotně v chemických závodech.
Výskyt tří různých nádorových onemocnění patří k raritním nálezům. Zpravidla se jedná o kombinace nádorů GIT s nádory dýchacího (nejčastěji plic) či urogenitálního ústrojí, u pacientů ženského pohlaví také s nádory prsu. Byly popsány i samostatné multiplicitní výskyty nádorů GIT (kolorektální tumory a žaludek) a urogenitálního ústrojí (nejčastěji karcinom močového měchýře, adenokarcinom prostaty a karcinom ledviny). Častěji jsou multiplicitními nádory postiženi muži a nádory jsou asi v 80% asynchronní. Vyskytují se zpravidla ve vyšším věku (nad 70 let). Urogenitální nádory bývají nejčastěji sdruženy s nádory plicními (možný vliv kouření), s nádory GIT (možný vliv dietního režimu a genetických faktorů) a s hematologickými malignitami. Karcinom prostaty bývá poměrně často sdružen s nádory močového měchýře a s hematologickými malignitami. Známý je také multifokální výskyt uroteliálních nádorů.
V případě hematologické malignity je výskyt následného maligního onemocnění pravděpodobnější. Příčina je s největší pravděpodobností v sekundární imunodeficienci vzniklé při hematologické malignitě.
Závěr
Průkaz první malignity již sám o sobě významně zvyšuje riziko výskytu malignity následné a současné onemocnění hemoblastózou výrazně toto riziko vícečetných malignit zvyšuje. Typické je vícečetné maligní onemocnění pro pacienty s krevní skupinou A. Charakteristické je také zkracování intervalu mezi první a druhou, druhou a třetí, příp. třetí a čtvrtou malignitou a také vyšší stádia následných malignit. Tyto poznatky byly potvrzeny i naší kazuistikou. Vzhledem k těmto poznatkům je na zvážení pravidelný onkologický skríning pacientů s již prokázanou malignitou, zvláště pak současně s malignitou typu hemoblastózy.
Kritéria multiplicity tumorů určil v roce 1889 Billroth:
1) různá struktura nádoru,
2) odvoditelnost nádoru od místa vzniku a
3) tvorba vlastních metastáz.
V roce 1932 pak Waren a Gottes určili posuzování multiplicity dle histologické odlišnosti. Vícečetné malignity musí splň ovat kritéria dle IARC (International Agency of Research on Cancer): musí pocházet z odlišných orgánů, musí mít rozdílnou histologickou strukturu a nesmí být navzájem metastázami.
Materiál a metody
Autoři popisují případ pacienta s krevní skupinou A Rh+ narozeného v roce 1940 a pracujícího celoživotně jako dělníka ve strojírenství. V březnu 1971 mu byla provedena tonsilektomie pro suspektní nádorové onemocnění. Histologicky byla prokázána hemoblastóza typu retikulosarkomu, která byla následně prokázána i v krční uzlině velikosti 35 mm. Následně byla provedena iradiace RTG zářením na oblast krku oblasti. Dále byl 8 let pacient bez prokazatelných známek recidivy. V červnu 1977 byla provedena excize z kůže v oblasti epigastria s histologicky prokázaným bazocelulárním karcinomem, který nerecidivoval. Nebyla indikována žádná následná terapie. V únoru 1979 histologicky prokázaná recidiva hemoblastózy v oblasti levostranných krčních uzlin, která byla histologicky nově uzavřena jako centroblastický maligní lymfom. V roce 1980 byla u nemocného provedena levostranná radikální orchiektomie také s nálezem výše popsaného lymfomu. Následně byla indikována chemoterapie. Pak pacient intenzivně sledován 15 let bez prokazatelné malignity. V lednu 1995 byla provedena resekce 25 cm terminálního ilea pro nádorovou stenózu v délce 25 mm – histologicky prokázán opět maligní non-Hodgkinský lymfom, středního stupně malignity, centroblastického typu. Současně z trepanobiopsie nebyl prokázán metastatický rozsev lymfomu. Následně provedena radioterapie a podána chemoterapie. V říjnu 1998 byla provedena transuretrální resekce nádoru močového měchýře z oblasti levého ureterálního ústí, histologicky popsán uroteliální karcinom T1 G2, který recidivoval v květnu 2000. V červenci 2000 byla provedena biopsie prostaty pro elevaci PSA na 24.88 ng/ml, histologicky prokázán adenokarcinom prostaty s perineurálním šířením, Gleasonské skóre 6, TNM klasifikace: T3a Nx M0. V říjnu 2000 po čtyřech měsících neoadjuvantní hormonální terapie buserelin + nilutamid plánována radioterapie na oblast prostaty a močového měchýře box technikou, 15 MeV, 60 Gy ve 30 frakcích. Vzhledem k předchozí resekci střeva, obtížím spojeným s radioterapií a průkazu fixace kliček tenkého střeva v malé pánvi byla radioterapie ukončena při dosažení celkové dávky 46 Gy, přičemž od 40 Gy byla oblast ozařování zmenšená jen na prostatu. Po ukončení radioterapie poklesla hladina PSA na 0.01 ng/ml. V dubnu 2002 byla opět prokázána drobná recidiva uroteliálního karcinomu ve vrcholu močového měchýře Ta G1, od té doby pacient nadále pravidelně endoskopicky sledován bez průkazu recidivy (poslední cystoskopická kontrola v prosinci 2003). PSA z října 2003 má hodnotu 0.48 ng/ml, per rectum je prostata bez známek recidivy, CT vyšetření neprokazuje lymfadenopatii, scan kostí bez průkazu kostních metastáz. Od roku 1995 bez známek onemocnění maligním lymfomem. Pacient dosud žije, ve velmi dobrém celkovém stavu, fyzicky plně aktivní, bez známek snížené kvality života.
Diskuze
Karcinom prostaty patří mezi nejčastější nádorová onemocnění mužů, je na třetím místě za karcinomy plic a karcinomy kolorektálními. Tvoří 86% urogenitálních nádorů. V roce 1999 bylo v ČR hlášeno 2 842 nových případů, incidence 56.8/ 100 000, což je oproti roku 1998 stav stabilní (56.8/100 000). Nejčastější výskyt je mezi 65. a 75. rokem věku s nejvyšší incidencí nad 80 let věku. Nejčastěji umírají muži nad 70 let věku. V roce 1999 zemřelo na karcinom prostaty 1300 mužů, což je mortalita 26/100 000. Míra fatality dosahovala 45%.
Maligní nádorové onemocnění močového měchýře tvoří 3.4% všech malignit a patří tak k nejčastějším nádorovým onemocněním především u mužů. V roce 1999 bylo hlášeno 2013 nových případů, 1459 u mužů a 554 u žen, incidence dosáhla 19.6/100 000. Oproti roku 1998 jde opět o nárůst (19.0/100 000). V roce 1999 zemřelo na diagnózu C67 670 nemocných, mortalita v roce 1999 dosáhla 6.5/100 000. Míra fatality byla 33%.
Non-Hodgkinské lymfomy (C82, C83, C84 a C85) patří k méně častým malignitám, tvoří 1.7% všech malignit. V roce 1999
byla incidence 10.1/100 000. Bylo hlášeno 1033 nových případů, 506 u mužů a 527 u žen. Oproti roku 1998 se jedná o vzestup
(9.7/100 000). Nejčastější výskyt je po 45 roku věku (maximum mezi 45. a 80. rokem věku). V roce 1999 zemřelo 476 nemocných, mortalita byla 4.7/100 000. Míra fatality dosáhla 45%.
Jiný zhoubný novotvar kůže (diagnóza C44) je nejčastějším maligním onemocněním u nás i ve světě. V ČR tvoří 19.7% všech nádorů. V roce 1999 bylo hlášeno 11732 nových případů, s incidencí 114.1/100 000 obyvatel. Častěji se vyskytuje u mužů (incidence u mužů 120.9/100 000, u žen 107.7/100 000). Mortalita je velmi nízká, v roce 1999 dosahovala 1.1/100 000 s mírou fatality 0.9%.
Multiplicity rozdělujeme dle časového výskytu na synchronní a asynchronní. Nejčastějšími multiplicitami jsou duplicity, vzácnými triplicity, vícečetné malignity jsou zcela raritní. Poměr triplicit je přibližně 1:2000. Do současné doby bylo triplicitních malignit popsáno několik stovek. První multiplicita byla publikována v roce 1851 Bennettem, první u nás Šiklem v roce 1927. V české literatuře jsem našel popis celkem 6 triplicit.
V roce 1973 zveřejnil Mayzlík asynchronní výskyt bilaterálního adenokarcinomu prsu a adenokarcinomu žlučníku a také asynchronní výskyt karcinomu nadledviny, karcinomu rekta a hepatální flexury kolon. Oba pacienti (žena a muž) zemřeli na progresi poslední malignity.
Pálková a Černý v roce 1979 publikovali současný nález tří malignit během sekce – spinocelulární karcinom plic, tubulózní adenokarcinom hepatální flexury a karcinomu pravé ledviny.
Krška v roce 1994 zveřejnil případ asynchronního výskytu karcinomu levé ledviny, uroteliálního karcinomu močového měchýře a pahýlu levého močovodu po nefrektomii.
Macák v roce 2001 popsal zcela raritní případ tří histologicky odlišných malignit (papilární karcinom, onkocytický karcinom a maligní lymfom) štítné žlázy u 51 leté pacientky.
V roce 2003 publikoval Prošvic a kol. výskyt asynchronní triplicity – B chronické lymfatické leukémie, karcinomu ledviny a adenokarcinomu prostaty u 72 letého pacienta pracujícího celoživotně v chemických závodech.
Výskyt tří různých nádorových onemocnění patří k raritním nálezům. Zpravidla se jedná o kombinace nádorů GIT s nádory dýchacího (nejčastěji plic) či urogenitálního ústrojí, u pacientů ženského pohlaví také s nádory prsu. Byly popsány i samostatné multiplicitní výskyty nádorů GIT (kolorektální tumory a žaludek) a urogenitálního ústrojí (nejčastěji karcinom močového měchýře, adenokarcinom prostaty a karcinom ledviny). Častěji jsou multiplicitními nádory postiženi muži a nádory jsou asi v 80% asynchronní. Vyskytují se zpravidla ve vyšším věku (nad 70 let). Urogenitální nádory bývají nejčastěji sdruženy s nádory plicními (možný vliv kouření), s nádory GIT (možný vliv dietního režimu a genetických faktorů) a s hematologickými malignitami. Karcinom prostaty bývá poměrně často sdružen s nádory močového měchýře a s hematologickými malignitami. Známý je také multifokální výskyt uroteliálních nádorů.
V případě hematologické malignity je výskyt následného maligního onemocnění pravděpodobnější. Příčina je s největší pravděpodobností v sekundární imunodeficienci vzniklé při hematologické malignitě.
Závěr
Průkaz první malignity již sám o sobě významně zvyšuje riziko výskytu malignity následné a současné onemocnění hemoblastózou výrazně toto riziko vícečetných malignit zvyšuje. Typické je vícečetné maligní onemocnění pro pacienty s krevní skupinou A. Charakteristické je také zkracování intervalu mezi první a druhou, druhou a třetí, příp. třetí a čtvrtou malignitou a také vyšší stádia následných malignit. Tyto poznatky byly potvrzeny i naší kazuistikou. Vzhledem k těmto poznatkům je na zvážení pravidelný onkologický skríning pacientů s již prokázanou malignitou, zvláště pak současně s malignitou typu hemoblastózy.
Datum přednesení příspěvku: 26. 5. 2004
