Asynchronní triplicitní výskyt nádorového onemocnění: adenoakantomu těla děložního, karcinomu ledviny a leiomyosarkomu céka – kazuistika

Úvod
Kritéria multiplicity tumorů určil v roce 1889 Billroth:

1. různá struktura nádoru,
2. odvoditelnost nádoru od místa vzniku a
3. tvorba vlastních metastáz.

V roce 1932 pak Waren a Gottes určili posuzování multiplicity dle histologické odlišnosti. Vícečetné malignity musí splň ovat kritéria dle IARC (International Agency of Research on Cancer): musí pocházet z odlišných orgánů, musí mít rozdílnou histologickou strukturu a nesmí být navzájem metastázami.

Materiál a metody
Autoři popisují případ pacientky s krevní skupinou A Rh+ narozené v roce 1932 a pracující celoživotně jako učitelka. V roce
1995 byl u pacientky prokázán adenoakantom těla děložního stádia IB. Byla provedena hysterektomie a oboustranná adnexetomie s následnou teleradioterapií na oblast pánve a brachyterapií. Následně byla pacientka pravidelně sledována bez prokazatelné recidivy tumoru těla děložního. V dubnu 2000 byla na sonografickém vyšetření ledvin náhodně nalezena tumorózní expanze pravé ledviny velikosti 5 cm. Následně bylo provedeno CT vyšetření retroperitonea, kde byl prokázán tumor pravé ledviny velikosti 5x4 cm v oblasti zadního rtu ledviny, lymfadenopatie hilová, parakavální, ani interaortokavální nebyla nalezena, ledvinná i dolní dutá žíla volné, bez přítomnosti nádorového trombu. RTG plic bylo bez meta postižení. Subjektivně pacientka byla zcela bez obtíží. V květnu 2000 byla provedena pravostranná radikální transperitoneální nefrektomie. Histologicky byl popsán konvenční světlobuněčný karcinom ledviny, pT1, N0, M0, G2. Dále byla pravidelně sledována bez známek recidivy maligního onemocnění ledviny. V červnu 2003 byl sonografický nález na játrech suspektní z metastázy velikost 25 mm, RTG plic nadále bez patologie a sonograficky nebyla prokazatelná recidivy v lůžku po nefrektomii. Provedeno CT, kde nalezena metastáza jaterní velikosti 3x4 cm a dále nalezeno tumorózní ložisko paracékálně velikosti 5x5x5 cm. Nález byl uzavřen jako recidiva světlobuněčného karcinomu ledviny v lůžku po nefrektomii. V září byla provedena pravostranná hemihepatektomie a hemikolektomie s ileotransverzoanastomózou. Histologicky byl prokázán nízce diferencovaný leiomyosarkom vycházející z ileocéka. Pooperačně se stav komplikoval abscesem (infikovaný biliom) v oblasti resekce jater. Absces byl přeléčen drenáží a antibiotiky. Další následnou komplikací byla levostranná ileofemorální trombóza s nutností dlouhodobé antikoagulace. Pacientka v této době již kachektizovala. V listopadu 2003 byl RTG plic nadále bez metastatického postižení. Počátkem prosince 2003 došlo k výrazné progresi kachektizace a dlouhodobě se objevili febrilie. Dle CT byla popsána cystická formace v oblasti lůžka po nefrektomii a několik ložisek v oblasti zádových svalů vpravo. Pacientka hospitalizována a podávána antibiotická terapie a provedena punkce cystického ložiska bez diagnostického nálezu. Na RTG plic se v prosinci 2003 objevily susp. metastázy plicní. Provedeno CT hrudníku s nálezem oboustranně mnohočetných plicních metastáz velikosti 3 – 15 mm. CT břicha a retroperitonea s podáním kontrastní látky per os a intravenózně prokazuje recidivu metastáz jaterních velikosti 28 a 18 mm a dále recidivu v místě resekce střeva velikosti 7 cm. Pacientka se subfebriliemi byla propuštěna do domácího ošetřování. Na leden 2004 byla naplánovaná paliativní chemoterapie typu MAID (mesna, adriamycin, ifosfamid, dakarbazin). Pacientka umírá v lednu 2004 na tumorózní kachexii při progresi a generalizaci leiomyosarkomu céka.

Diskuze
Nádorová onemocnění těla děložního patří knejčastějším nádorovým onemocněním, tvoří více než 5% všech nádorových onemocnění žen. V roce 1999 dosáhla incidence těchto nádorů (diagnózy C 54) 30.7/100 000, což odpovídá 1620 nově hlášeným onemocněním. Oproti roku 1998 se jedná o mírný pokles (31.5/100 000). Nejčastější výskyt byl mezi šestým a osmým decenniem (s maximem mezi 65. – 69. rokem věku). V roce 1999 v ČR na zhoubný nádor těla děložního zemřelo 362 žen. Mortalita činila 6.9/100 000. Míra fatality dosahuje 22%.
Zhoubné nádory ledvin tvoří 2 – 3% všech nádorových onemocnění. V roce 1999 bylo v České republice hlášeno celkem 2
260 nových zhoubných nádorů ledvin (jen diagnóza C 64), z toho u mužů 1 393, u žen 867. Incidence činila 22.1/100 000 obyvatel, což je oproti roku 1998 mírný pokles (22.3/100 000). Nejčastější výskyt byl mezi šestým a osmým decenniem (s maximem mezi 65. – 75. rokem věku). V roce 1998 v ČR na zhoubný nádor ledviny zemřelo 1 147 nemocných, z toho 698 mužů a 449 žen. Mortalita činila 11.1/100 000 obyvatel. Míra fatality tedy dosahuje 50%.
Zhoubné novotvary tlustého střeva patří v ČR mezi nejčastější nádorová onemocnění u žen i mužů. Mezenchymální nádory však patří svým výskytem k nádorům vzácným a svým chováním se odlišují od častěji se vyskytujících karcinomů. Dle ÚZIS však samostatná statistika mezenchymálních nádorů není vedená. Sarkomy tvoří asi 10% maligních nádorů střeva. Pětileté přežití je udáváno kolem 40%, průměrná délka přežití činí 34 měsíců. Základními nepříznivými prognostickými faktory jsou velikost tumoru nad 5 cm, sarkom vysokého gradingu a přítomnost metastáz.
Multiplicity rozdělujeme dle časového výskytu na synchronní a asynchronní. Nejčastějšími multiplicitami jsou duplicity, vzácnými triplicity, vícečetné malignity jsou zcela raritní. Poměr triplicit je přibližně 1:2000. Do současné doby bylo triplicitních malignit popsáno několik stovek. První multiplicita byla publikována v roce 1851 Bennettem, první u nás Šiklem v roce 1927. V české literatuře jsem našel popis celkem 6 triplicit.
V roce 1973 zveřejnil Mayzlík asynchronní výskyt bilaterálního adenokarcinomu prsu a adenokarcinomu žlučníku a také asynchronní výskyt karcinomu nadledviny, karcinomu rekta a hepatální flexury kolon. Oba pacienti (žena a muž) zemřeli na progresi poslední malignity.
Pálková a Černý v roce 1979 publikovali současný nález tří malignit během sekce – spinocelulární karcinom plic, tubulózní adenokarcinom hepatální flexury a karcinomu pravé ledviny.
Krška v roce 1994 zveřejnil případ asynchronního výskytu karcinomu levé ledviny, uroteliálního karcinomu močového měchýře a pahýlu levého močovodu po nefrektomii.
Macák v roce 2001 popsal zcela raritní případ tří histologicky odlišných malignit (papilární karcinom, onkocytický karcinom a maligní lymfom) štítné žlázy u 51-tileté pacientky.
V roce 2003 publikoval Prošvic a kol. výskyt asynchronní triplicity – B chronické lymfatické leukémie, karcinomu ledviny a adenokarcinomu prostaty u 72-tiletého pacienta pracujícího celoživotně v chemických závodech.
Výskyt tří různých nádorových onemocnění patří k raritním nálezům. Zpravidla se jedná o kombinace nádorů GIT či hematologických malignit s nádory dýchacího (nejčastěji plic) či urogenitálního ústrojí, u pacientů ženského pohlaví také s nádory prsu. Byly popsány i samostatné multiplicitní výskyty nádorů GIT (kolorektální tumory a žaludek) a urogenitálního ústrojí (nejčastěji karcinom močového měchýře, adenokarcinom prostaty a karcinom ledviny). Častěji jsou multiplicitními nádory postiženi muži a nádory jsou asi v 80% asynchronní. Vyskytují se zpravidla ve vyšším věku (nad 70 let). Urogenitální nádory bývají nejčastěji sdruženy s dalšími urologickýcmi malignitami, s nádory plicními (možný vliv kouření), s nádory GIT (možný vliv dietního režimu a genetických faktorů) a s hematologickými malignitami.

Závěr
Průkaz první malignity sám o sobě významně zvyšuje riziko výskytu malignity další. Typický je výskyt vícečetných maligních onemocnění pro pacienty s krevní skupinou A. Charakteristické je také zkracování intervalu mezi první a druhou, druhou a třetí, příp. třetí a čtvrtou malignitou a také vyšší stádia následujících malignit. Tyto poznatky byly potvrzeny i naší kazuistikou. Vzhledem k tomu je na zvážení pravidelný onkologický skríning pacientů s již prokázanou malignitou.