Arteriální hypertenze jako první příznak onkologického onemocnění v dětském věku.

Arteriální hypertenze v dětském věku je definována jako opakovaně naměřené hodnoty krevního tlaku nad 95.percentilem věkové normy u zdravé dětské populace. Systémová hypertenze se vyskytuje cca u 1 % dětí. Na rozdíl od dospělé populace jsou příčiny arteriální hypertenze v dětském věku zpravidla sekundární, s narůstajícím věkem dítěte vzrůstá podíl primární hypertenze. Nejčastější příčinou sekundární hypertenze u dětí jsou onemocnění ledvin, méně častá jsou onemocnění kardiální (zejména koarktace aorty). Podkladem arteriální hypertenze v dětském věku mohou být endokrinopatie nebo onemocnění centrálního nervového systému. Zvýšené hodnoty krevního tlaku mohou být také příznakem nádorového onemocnění. V dětské onkologii se s arteriální hypertenzí setkáváme nejčastěji u nádorů ledvin, typicky u nefroblastomu. U endokrinně aktivních nádorů jako je neuroblastom nebo feochromocytom může být systémová hypertenze prvním projevem nádorového onemocnění.

Předkládáme kazuistiky 3 pacientů, kteří byli v uplynulých letech léčeni na našem pracovišti. Jednalo se o třináctiletou dívku s extraadrenálním feochromocytomem, pětiletou pacientku s multifokálním neuroblastomem a šestiměsíčního kojence s Wilmsovým tumorem. U všech výše uvedených pacientů byla arteriální hypertenze jedním z prvních projevů onkologického onemocnění. V případě pacientky s feochromocytomem i dívky s neuroblastomem vysoké hodnoty krevního tlaku dlouhodobě předcházely vlastní diagnóze onkologického onemocnění.

Feochromocytom je nádorem v dětském věku relativně vzácným, maximum výskytu je v prepubertálním období. Vyrůstá z adrenomedulární nebo z extraadrenální chromafinní tkáně. Extraadrenální feochromocytomy (paragangliomy) vyrůstají z tkáně přiléhající k sympatickým gangliím v břišní nebo pánevní oblasti, méně často se nacházejí v mediastinu nebo paraaortálně. Většina feochromocytomů se vyskytuje sporadicky, ve zhruba 20 % je výskyt familiární. Familiární feochromocytomy jsou často multicentrické a bilaterální. Charakteristický je výskyt u pacientů s mnohočetnou endokrinní neoplázií 2,typu, s von Hippel-Lindauovou chorobou, neurofibromatózou 1.typu a syndromů familiární paragangliomatózy. Klinicky se feochromocytom manifestuje nejčastěji arteriální hypertenzí, trvalou nebo paroxysmální, doprovázenou bolestmi hlavy, tachykardií, palpitacemi apod. K dalším příznakům patří návaly horka, nadměrné pocení, nauzea a zvracení nebo křeče. Ačkoliv bolest hlavy, palpitace a pocení nejsou specifickými příznaky, tato trias představuje vůbec nejčastěji se vyskytující klinické symptomy feochromocytomu. V diagnostice feochromocytomu se uplatňují moderní laboratorní a zobrazovací metody, podstatný význam má vyšetření hladin katecholaminů a MIBG vyšetření. Diagnózu potvrdí histologická verifikace. Především však diagnostická rozvaha vychází z důkladné anamnézy nynějšího onemocnění, správné interpretace klinických symptomů a z pečlivého fyzikálního vyšetření zahrnující standardní měření krevního tlaku.

Neuroblastom tvoří asi 8 % z celkového počtu nádorů v dětském věku. Vychází z tkáně sympatiku, a proto je nejčastěji lokalizován v oblasti nadledvin nebo podél páteře. Průměrný věk při stanovení diagnózy je 22 měsíců. Pro neuroblastom je charakteristická schopnost vyzrávání - u jednotlivých pacientů dokumentujeme histologický nález různého stupně diferenciace (neuroblastom, ganglioneuroblastom, ganglioneurom). Neuroblastom časně metastazuje, typicky do kostí, plic a kostní dřeně. První klinické projevy neuroblastomu zpravidla reflektují lokalizaci nádoru. Prvním projevem neuroblastomu generalizovaného do skeletu mohou být periorbitální hematomy a protruze očních bulbů. Neuroblastom je endokrinně aktivní tumor. Podobně jako feochromocytom může produkovat katecholaminy a projevit se sekundární arteriální hypertenzí. Diagnostika neuroblastomu je založená na histologickém vyšetření. Laboratorní vyšetření stanoví hladiny katecholaminů a jejich metabolitů v séru resp. v moči. Ze zobrazovacích metod se uplatňuje především MRI a MIBG. Aspirace kostní dřeně je vhodná k vyloučení infiltrace kostní dřeně.

Nefroblastom (Wilmsův tumor) je maligní embryonální nádor ledviny. Tvoří asi 6 % všech nádorů u dětí a vyskytuje se nejčastěji mezi druhým a třetím rokem věku. Je charakteristický relativně chudou klinickou symptomatologií, často je diagnostikován až ve stádiu hmatné rezistence nebo makroskopické hematurie. Hypertenze je jedním z nejčastějších symptomů a při nálezu arteriální hypertenze u dítěte batolecího věku je třeba na diagnózu nefroblastomu pomýšlet. Nefroblastom časně a hojně metastazuje, typicky do lymfatických uzlin, plic a jater. Nezřídka je jeho výskyt sdružen s vrozenými anomáliemi jako je aniridie, hemihypertrofie nebo malformace urogenitálního ústrojí. Při podezření na nefroblastom pátráme v anamnéze po vrozených vývojových vadách a po příznacích, které mohou být projevem systémové hypertenze jako jsou bolesti hlavy, poruchy visu, palpitace apod. V diagnostice nádoru nemá specifický význam laboratorní vyšetření, základem jsou zobrazovací metody jako ultrasonografie a CT.

Arteriální hypertenze v dětském věku je ve většině případů sekundární. Vysoké hodnoty krevního tlaku mohou být jedním z prvních projevů onkologického onemocnění. Nejčastěji se systémová hypertenze vyskytuje u nádorů ledvin (zejm. nefroblastom) a endokrinně aktivních nádorů (neuroblastom, feochromocytom). Úspěšná terapie onkologického onemocnění vede z vyřešení sekundární hypertenze.

Literatura

1. Hypertension in childhood cancer: a frequent complication of certain tumor sites, Madre C; J Pediatr Hematol Oncol 2006, Oct 28 (10), 659-64
2. Hypertension in Adolescents, Aglony M; Expert Rev Cardiovasc Ther 2009, Dec 7 (12), 1595-60
3. Intracranial Hypertension in Pediatric Patients with Acute Lymphoblastic Leukemia, Vartzelis G.; Pediatr Blood Cancer 2009, Mar 52 (3), 418-20
4. Clinical and Outcome Characteristics of Children with Adrenocortical Tumors, Hanna AM.; J Clin Oncol 2004, Mar 1;22 (5),838-45
5. Arteriální hypertenze u dětí a dospívajících, Seeman T.; Čas. Lék.čes. 2006, 145, 625-632