APBI (Accelerated Partial Breast Irradiation) v MOÚ – naše zkušenosti a výsledky léčby.

   V léčbě časných stádií karcinomu prsu je už desítky let akceptovaný multimodální přístup sestávající z konzervativního chirurgického výkonu na prsu s následnou adjuvantní radioterapií a eventuelně i chemoterapií a hormonoterapií. Adjuvantní radioterapie je standardně aplikována formou zevní radioterapie na oblast celého prsu (případně i svodné lymfatické oblasti) s cíleným ozářením (boost) nebo bez cíleného ozáření lůžka tumoru. Celková doba léčby adjuvantní zevní radioterapií se pohybuje od 3-4 týdnů (v případě akcelerovaného režimu) až do 7 týdnů. Jednou z možností, jak zkrátit celkovou délku adjuvantní radioterapie na přibližně jeden týden je akcelerované ozáření části prsu, accelerated partial breast irradiation (APBI), formou samostatné intersticiální brachyterapie.

   Klinika radiační onkologie Masarykova onkologického ústavu (MOÚ) se od roku 2007 připojila k mezinárodní prospektivní randomizované multicentrické GEC-ESTRO studii fáze III srovnávající samostatnou intersticiální brachyterapii se zevní radioterapií po konzervativním chirurgickém výkonu pro invazivní karcinom prsu nízkého rizika a duktální karcinom in situ (DCIS) nízkého rizika. Do studie je zapojeno celkem 16 center z 8 evropských zemí. Nábor pacientek, který probíhal od roku 2005, byl již ukončen a nyní probíhá sledování a vyhodnocování.

   Uspořádání studie:

• standardní rameno – zevní radioterapie na celý prs 28 x 1,8 Gy nebo 25 x 2,0 Gy + elektronový boost na lůžko tumoru 5 x 2,0 Gy
• výzkumné rameno – samostatná intersticiální brachyterapie

          HDR (high-dose rate) – 8 x 4,0 Gy, 2 x denně nebo 7 x 4,3 Gy, 2 x denně

         (PDR – pulse-dose rate 0,60-0,80 Gy/hod. do 50 Gy – 1 puls/hod., 24 hod. denně)

   Vstupními kritérii byla stádia 0, I nebo II karcinomu prsu, tumor velikosti do 3 cm, uzlinový status pN0/pN1mi, M0, histologicky invazivní duktální, papilární, mucinózní, tubulární, medulární nebo lobulární karcinom nebo DCIS, unicentrická a unifokální léze, nepřítomnost angioinvaze či extenzivní intraduktální komponenty, čisté resekční okraje a věk nad 40 let.

   Primárním cílem této klinické studie je potvrdit hypotézu, že lokální kontrola onemocnění je stejná v obou léčebných ramenech u přísně definované skupiny pacientek. Tato hypotéza vychází z výsledků dosud publikovaných studií. Sekundárními cíli jsou zhodnocení incidence a závažnosti akutních a pozdních nežádoucích účinků, kosmetického efektu v obou léčebných ramenech, zhodnocení celkového přežití, přežití bez příznaků choroby, výskyt kontralaterálního karcinomu prsu a zhodnocení kvality života.

   Při samostatné intersticiální brachyterapii se jedná o akcelerované ozáření lůžka tumoru pomocí multikatetrové techniky intersticiální brachyterapie. Celý proces lze rozdělit do několika fází:

1. přípravná fáze – lokalizace cílového objemu (preimplant CT, zakreslení – projekce klipů na kůži – „clip-based“ technika, zakreslení – projekce cílového objemu na kůži s využitím mamografického, ultrazvukového, operačního a histologického nálezu),
2. implantace (zavedení jehel a následně katetrů v celkové anestézii),
3. plánování (plánovací CT, identifikace katetrů, zakreslení cílového objemu a kritických orgánů – kůže, vyhodnocení parametrů kvality ozáření),
4. ozáření,
5. vytažení katetrů.

   Na Klinice radiační onkologie MOÚ bylo do studie zařazeno celkem 33 pacientek, z toho 15 pacientek bylo randomizováno do ramene samostatné intersticiální brachyterapie.

   Techniku APBI jsme na našem pracovišti zařadili také jako standardní metodu léčby u přísně definované skupiny pacientek na základě doporučení ASTRO z roku 2009. Adjuvantní radioterapii formou APBI jsme po ukončení náboru pacientek do studie GEC-ESTRO provedli ještě u dalších 8 pacientek.

   Pacientky jsou po ukončení radioterapie dále sledovány na Klinice radiační onkologie MOÚ. Při kontrolách jsou zaznamnávána data v rámci follow-up tak, aby bylo možné vyhodnotit lokální kontrolu onemocnění, zhodnotit incidenci a závažnost akutních a pozdních nežádoucích účinků, kosmetický efekt, celkové přežití, přežití bez příznaků choroby a výskyt kontralaterálního karcinomu prsu.

   Následující údaje vychází z vyhodnocení celkem 22 pacientek (1 pacientka byla ztracena z dalšího sledování po léčbě). Medián follow-up pacientek, které podstoupily APBI, je 46 měsíců. V souboru pacientek léčených na Klinice radiační onkologie MOÚ technikou APBI nebyla zatím zaznamenána žádná lokální recidiva nebo výskyt kontralaterálního karcinomu prsu. U 1 pacientky byla prokázána kostní diseminace a 1 pacientka zemřela (u této pacientky nebylo možné dohledat resp. zjistit přesnou příčinu úmrtí).

   Všechny pacientky, u kterých byla indikována samostatná intersticiální brachyterapie, dokončily plánovanou léčbu. Nebyl zaznamenán žádný případ infekce ani významného krvácení či jiného poranění při implantaci. Kosmetický efekt je lékařem a pacientkou hodnocen u všech jako výborný nebo dobrý. Akutní dermatitida (maximálně G1) v místě vpichů katetrů se vyskytla u všech 22 pacientek. Chronické kožní změny (hyperpigmentace resp. depigmentace v místě vstupu a výstupu katetrů – maximálně G1) se objevily u 13 pacientek. Chronické kožní změny typu teleangiektázií se zatím neobjevily u žádné z 22 pacientek. Fibrózní změny G1 jsou přítomny u 11 pacientek a G2 u 6 pacientek. Chronická intermitentní bolestivost v místě po implantaci se vyskytuje u 4 pacientek.

   V případě akcelerovaného ozáření části prsu – accelerated partial breast irradiation (APBI) – formou samostatné intersticiální brachyterapie se jedná o atraktivní metodu léčby, která významně zkracuje celkovou délku adjuvantní radioterapie, přičemž při akceptovatelné toxicitě léčby se zatím jeví jako metoda, která nesnižuje lokální kontrolu onemocnění.