Angiosarkom prsu vzniklý po záchovné operaci prsu a následné adjuvantní radioterapii – možnosti chirurgického řešení

Úvod:

Angiosarkom (AS) prsu je vzácné onemocnění. Incidence primárního (sporadického) AS prsu je kolem 0,04-0,05 %. Sekundární angiosarkomy jsou v posledních letech stále častěji popisovány v terénu ozářeného prsu po záchovné operaci prsu (Breast conserving surgery – BCS). Angiosarkomy mohou vycházet z endotelu lymfatických cév (lymfangiosarkomy) nebo endotelu krevních cév  (hemangiosarkomy). Kožní lymfangiosarkomy vznikají na podkladě lymfedému končetiny nejčastěji po mastektomii s disekcí axily (Stewart-Trevesův syndrom). Jejich počet vzhledem k omezení radikálních chirurgických postupů v léčbě karcinomu prsu a zavedení metody sentinelové biopsie spíše klesá. Výskyt sekundárních hemangiosarkomů prsu po BCS a adjuvantní radioterapii přibývá.V našem souboru jsme v posledních 5 letech zaznamenali 2 případy angiosarkomů po operaci prsu s následnou  radioterapií.

Kazuistika č. 1:

66letá pacientka podstoupila v roce 2000 mastektomii s disekcí axily vlevo pro duplicitní invazivní duktální karcinom pT1 N0 M0 G2 (v roce 1998 Ca corporis uteri T1b NX M0 G2, hysterektomie s adenexektomií + následná radioterapie LD 40 Gy + brachyterapie 8 Gy). Následovala lokoregionální radioterapie v LD 50 Gy + chemoterapie FAC. Poté léčba Tamoxifenem do 02/06. V 08/2004 excisionální biopsie pro ložiska lobulární hyperplázie pravého prsu. 02/2005 na vlastní žádost doplněna preventivní pravostranná mastektomie. 12/2006 exstirpace erytematosní indurace v jizvě po  mastektomii vlevo – histologicky highgrade hemangiosarkom, těsná resekční hranice, proto 03/2007 reexcise se  sekundárním hojením. 07/2007 další reexcise pro suspektní recidivu – histologicky pseudoangiomatosní stromální hyperplázie. Radioterapie v obtížně se hojícím terénu  neindikována, chemoterapie vzhledem ke kardiálním rizikům kontraindikována. 10/2008 další recidiva, provedena další excise. 02/2009 kožní diseminace v okolí jizvy. Po doplnění PET/CT (neprokázána generalizace) a konzultaci s kardiologem a plastickým chirurgem 07/2009 další reexcise s krytím defektu paraskapulárním stopkovaným lalokem. Hranice resekce však již pozitivní, sekundární hojení a posléze nekrosa části laloku. Rychlá lokální a celková progrese nemoci, krvácející exulcerované exofytické tumorosní masy. Dále pouze paliativní léčba, 12/2009 exitus letalis cca 3 roky od prvních projevů AS.

Kasuistika č. 2:

68letá žena podstoupila v roce 2003 na jiném pracovišti pro časný duktální invazivní karcinom pT1a N0 M0 lumpectomii s disekcí axily. Následná radioterapie do LD 64 (50+14). Asi od konce roku 2009 pozorovala drobné zarudlé barevné změny levého prsu kolem jizvy. Dispenzarizující onkolog jim nevěnoval dostatečnou pozornost. V první polovině roku 2011 dochází k výrazné progresi, vzniku výrazných fialových až černých nodulů. Odeslána na kožní oddělení FN Ostrava, kde z biopsie potvrzen high-grade hemangiosarkom. 08/2011 na našem pracovišti provedena maximálně radikální mastektomie, axila po disekci bez postižených a zvětšených uzlin. Histologicky ve 2 řezech v horní resekční linii v cévách struktury AS. Proto po konzultaci s onkology a plastickým chirurgem indikována k maximálně radikální excisi s krytím defektu muskulokutánním lalokem z m. latissimus dorsi (operace v 10/2011). Pooperační průběh nekomplikován, zhojena primárně. Histologicky ve 2 řezech v jizvě po mastektomii 2 ložiska AS do 1 mm velká, okraje široce volné. Další terapii dosud nepodstoupila.

Diskuse:

Kasuistiky postiradiačních angiosarkomů po operacích prsu pro karcinom se objevují v literatuře častěji v posledních cca 25 letech. Jejich zvyšující se počet je dáván do souvislosti s rozvojem BCS s následnou radioterapií operovaných prsů. Dosud bylo v dostupné literatuře popsáno kolem 200 klinicky dokumentovaných případů. Průměrná doba od léčby pro karcinom prsu po diagnózu AS je udávána mezi 4,1-7,7 roku (v našich případech 6 a 8 let). Etiologicky je možná příčinná souvislost mezi edematózně fibrotickým prsem s ovlivněním lymfatické drenáže prsu operací a následnou RT. Je predispozičním místem vzniku vaskulárních nádorů i díky působení vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF), který byl prokázán v angiosarkomech. Klinický průběh může být zpočátku dosti nenápadný, jako nenápadné nebolestivé erytematosní infiltráty, eventuálně červené až modrofialové či černé noduly. Ložiska mohou být jednotlivá i mnohočetná. Růst je většinou agresivní, časté jsou lokální recidivy, diseminace do druhého prsu a okolí na hrudníku. Metastázují do plic, jater, kostí, případně lymfatických uzlin. Zobrazovací metody jsou často nepřínosné, významnější přínos může mít MRI. Základem úspěchu v diagnostice je však bioptická verifikace, nejlépe reprezentativní excisionální biopsie. Dispenzarizující lékař však musí na možnost sekundárního angiosarkomu myslet. V léčbě je základem úspěchu dostatečně radikální excise (nejčastěji mastektomie, eventuálně s disekcí axily). Pokud nelze dostatečnou radikalitu zajistit pouze mastektomií, lze jako alternativu zvážit dostatečně časně provedenou radikální excisi s krytím eventuálního rozsáhlého defektu lalokovým posunem.K dalšímu zajištění lokální kontroly se jeví jako přínosná hyperfrakcionovaná akcelerovaná radioterapie. Možnosti a přínos chemoterapie jsou nejednoznačné, v literatuře jsou popisované s různým úspěchem používané kombinace antracyklinů (např. Doxorubicin) s ifosfamidem nebo gemcitabin s taxany. Prognóza sekundárního angiosarkomu je vzhledem k často dosti pozdní diagnóze, high–grade tumoru a časné hematogenní, případně lymfogenní diseminaci vesměs velmi špatná. Medián celkového přežití se v různých pracích pohyboval mezi 12 až 68 měsíci.

Závěr:

Sekundární angiosarkomy prsu jsou vzácným ale vysoce maligním onemocněním. Jednou z možností zlepšení léčebných výsledků může být kromě včasné diagnostiky i dostatečně radikální chirurgická léčba, v případě potřeby i s použitím lalokových posunů. Druhou prezentovanou pacientku budeme nadále pečlivě sledovat, bohužel rozsah onemocnění v okamžiku operační léčby byl již dosti pokročilý, takže riziko další diseminace je značné.

Literatura:

1. Andrews S, Wilcoxon R, Benda J, Jacobson G. Angiosarcoma following MammoSite partial breast irradiation. BreastCancer Res Treat 2010; 124:279-282
2. Bacchi CE, Silva TR, Zambrano E, Plaza J, et al. Epitheloid Angiosarcoma of the Skin; a Study of 18 cases With Emphasis on its Clinocopathologic Spektrum and Unusual Morphologic Features. Am J Surg Pathol 2010; 34:1334-1343
3. Kajo K, Lúčan J, Machálková K, Beratšová Z. Kožný angiosarkóm vzniknutý po chirurgickom konzervativním zákroku a následném rádioterapii pre karcinóm prsníka – kazuistika. Čes-slov Patol 2007; 2:59-63
4. Kaklamanos IG, Birbas K, Syrigos KN, Vlachodimitropoulos NG, Bonatsos G. Breast Angiosarcoma That Is Not Related to Radiation Exposure a Comprehensive Review of the Literature. Surg Today 2011; 41:163-168
5. Kardum-Skelin I, Jelić-Puškarić B, Pažur M, Vidić-Paulišić I, Jakić-Razumović J, Šeparović V. A Case Report of Breast Angiosarcoma. Coll Antropol 2010; 34:645- 648
6. Palta M, Morris ChG, Grombyer SR, Copeland EM, Mendenhall NP. Angiosarcoma After Breast-Conserving Therapy. Cancer 2010; 116:1872-1878
7. Vojtíšek R, Kinkor Z, Fínek J. Sekundární angiosarkomy po konzervativní léčbě nádorů prsu. Klin Okol; 24(5):382-388